委
任
状
委任者
住所
氏名
印
○
私は下記の者を代理人と定め次の権限を委任します。
富山市新幹線で通学推進事業補助金に係る請求額
の領収に関する一切の権限。
年
月
日
受任者
住所
氏名
振込先
口座番号及び口座名義
預金種目
※委任者の表示は、請求書の表示と同一であること。
円

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委 任 状

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様式4 委任状

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