委任状
私は、介護保険住宅改修費支給申請に係る一切の権
限を下記のものに委任します。
年
月
日
（委任者）
住所
氏名
生年月日
被保険者番号
（受任者）
住所
氏名
続柄
印
M・T・S
年
月
日