（様式第４号）
委
任
状
平成
佐賀県知事
年
月
様
委任者（肝疾患定期検査受診者）
住所
氏名
印
＊委任者の印は請求書と同一印を押印ください。
肝疾患定期検査費助成金の受領に関する権限を下記の者へ委任します。
受任者
住所
氏名
（続柄
＊委任者と受任者の印鑑は違うものを押印ください。
）印
日

平成27年2月11日（水曜日）

原子力発電所の安全確保に関する協定書に係る佐賀県と伊万里市の覚書

代 表 者 選 任 届

県営久保田干拓地区土地改良事業の工事完了

佐賀県告示第 28 号 道路法（昭和 27 年法律第 180 号）第 18 条第2項

様式第4号 作成実績表 番号 作成年月日 内容 作成担当者名

平成26年度木材業者及び製材業者の登録事項の変更

公 告 次の公印は、平成 28 年 12 月2日をもって登録しました

委 任 状

委任状 私は、介護保険住宅改修費支給申請に係る一切の権 限を下記の

委 任 状

委任状（PDF形式：67KB）

委 任 状

委 任 状

委 任 状

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（様式第4号―前渡金交付理由書） 団体名 1 前渡金を必要とする理由 2