様式２記入例平成28年度配食(見守り)サービス事業者参加調書事業者名（屋号）事業所所在地シルバーベントウﾌﾘｶﾞﾅシルバー弁当〒444-0034 岡崎市十王町2丁目9番地カブシキガイシャシルバーベントウﾌﾘｶﾞﾅ法人名法人代表者肩書、氏名株式会社シルバー弁当ダイヒョウトリシマリヤクﾌﾘｶﾞﾅ代表取締役長寿電話番号（０５６４）２３ - ６１４７ＦＡＸ（０５６４）２３ - ６５２０長寿長寿食品衛生責任者事務担当者経験チョウジュタロウ太郎注文専用電話（０５６４）２３ - ６１４７ [email protected] ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ太郎太郎長寿管理者氏名食事の提供に関する営業開始年月昭和・平成２０宅配サービスの開始年月昭和・平成２０ 1日の配達可能食数昼食現在の食数昼食 80 食３月～４月～本業務において食年事が提供できる食 80 食夕食 150 食年一郎本業務を受託している場合、その食数を除いた食数を記 180 食夕食シルバー向け弁当の配達を始めて１年、常連のお客様よりおいしいとの評判をいただいています。市の配食サービスの事業者として参加ができるようになれば、従アピールポイント業員の雇用を拡大し、高齢者の味覚やバランスを考慮した弁当を、安否確認を含め振込、自動振替・引落の欄に金融て配達していきたいと考えております。アピールしたいことを記載（広告、パ利用者支払方法現金振込 ○○銀行自動振替・引落 ※該当部分に○または、記入してください。配食サービスにおいて、対応可能な食事（１）刻み食１）可２）不可（２）おかゆ１）可２）不可１）おにぎり２）ミキサー食４）やわらか食５）２種類以上のメニューあり６）大盛り、小盛り８）特別食円引) （３）その他可能なものに○ ７）惣菜のみ ( ３）ミキサーと刻みの混合９）その他糖尿病食等を記入配達可能区域（中学校区）旧岡崎市全域１）可２）不可２）不可の場合、下記のうち配達可能な区域に○を記入↓（10箇所以上）甲山 ○ 城北 ○ 河合矢作美川 ○ 福岡 ○ 常磐矢作北南 ○ 竜南 ○ 岩津六ツ美竜海 ○ 翔南 ○ 新香山六ツ美北葵 ○ 東海 ○ 北翔南弁当容器について電子レンジの使用の可否１）使用可２）不可ここからは、審査のための確認事項となります。該当する番号に○をつけてください。 1 初回訪問について（１）身分証明書の提示事業に初めて参加する事業者については、実施予定の方法で記入してください。１）初回訪問時に身分証明書（名刺）などを提示２）提示なし１）利用者に対面し、食事の内容のほか、配達時に支援がいるかなどの確認も行っている２）利用者に対面し、食事の内容についてのみ確認を行っている（２）状況確認３）利用者には対面せず、ケアマネ、家族からの情報で確認している初回訪問時の対応方法について４）利用者には対面せず、配達先の場所の確認のみ行っている１）配食サービスの業務内容について説明し、安否確認ができるようお願いしている（３）業務の説明２）配食サービスの方法、費用、キャンセルなどについてのみ説明している 2 配達について（１）制服または名札の着用１）制服または名札を着用２）着用なし（２）あいさつ１）配達員に徹底している２）配達員に定期的に指導（３）利用者の支援１）状態にあわせて配達時に必要な支援を可能な限り行っており、配達員がその情報を共有できている３）指導していない２）状態にあわせて可能な限りの支援を行っているが、その情報を配達員が共有できてい＊視覚・聴力・身体に不自由ないのあるかたなどへの対応３）状態にあわせた支援はできていない１）体調不良や認知力の低下・困りごとなど家族、またはケアマネ（包括）と相互に情報を共有できるような関係づくりができるようにしている（４）利用者の状態に関する情報２）必要に応じ、体調不良や認知力の低下・困りごとなど家族、またはケアマネ（包括）に情報の提供をしている３）特に情報提供はしていない 3 配達員の確保（２時間で市街地の配達を前提）１）６～１０食あたり１名２）１１～１４食あたり１名３）１５～１９食あたり１名４）２０～３０食あたり１名 4 安否確認の徹底について１）配達員から直接家族等へ連絡、または事務所に電話が入り、すぐに家族等へ連絡ができる体制となっている（１）不在であった場合の連絡２）配達員が事務所に戻ってすぐに、安否確認ができなかったかたの家族等へ連絡を行っている３）事務所に戻り、時間をずらして本人への連絡を行い、安否確認を行っている（２）緊急時の対応１）緊急であるか配達員が判断し、救急車の要請や家族等への連絡できるように指導している２）配達員が事務所へ連絡し、緊急要請・家族等への連絡を支援できるような体制となっている３）緊急事態があった時毎に判断する様式の指定はありませんが、事故・苦情の内容及び今後の対策などを記入 5 事故・苦情等への対応方法（１）受付用様式、台帳の整備１）あり２）なし１）配食サービスに関わるす２）一部の従業員が共有べての従業員が共有（２）情報の共有３）共有していない１）利用者と家族等への説明、および市への報告を必ず行っている（３）事故等の報告２）利用者への説明と、必要に応じて家族等への報告を行っている３）利用者へのみ説明を行っている 6 高齢者の病気などへの理解について１）咀嚼能力、嚥下機能の低下について理解し、調理を工夫し、また予防のための「口の体操」など利用者へも案内している（１）咀嚼能力、嚥下機能の低下 10名以上のかたが集まれば、出前講座として長寿課職員が出向いてお話します（介護予（２）認知症の症状への理解２）咀嚼能力、嚥下機能の低下について理解し、調理の際には工夫をしている３）理解していない１）認知症の諸症状について、配達員等に学習機会を与え、柔軟に対応できるよう指導している２）認知症サポーターとして配達時以外にも高齢者の支援を行えるよう活動しており、従業員にも可能な限り支援するよう指導している３）認知症のかたへ配達をする担当者のみに対応について指導している４）指導していない 7 高齢者への支援について１）すべての配達員が、高齢者の相談機関である地域包括支援センターを知っており、必要に応じて紹介している２）一部の従業員が、高齢者の相談機関である地域包括支援センターを知っており、必要に応じて紹介をしている（１）相談機関について 10名以上のかたが集まれば、出前講座として長寿課職員が出向いてお話します（地域支援班）３）認識していない１）すべての配達員が、高齢者虐待について理解し、疑いのある場合は地域包括支援センターへ連絡している２）一部の従業員が高齢者虐待について理解し、疑いのある場合は地域包括支援センターへ連絡している（２）高齢者虐待について３）理解していないチェック欄提出書類不足書類がないか必ずチェック ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ (☑) (☑) (☑) (☑) アイウエオ参加申込書（様式１）平成28年度配食（見守り）サービス事業者参加調書（様式２）食品衛生法による食品営業許可証の写し食品衛生責任者の資格を証明する書類食品衛生監視票の写し＊６か月以内に実施したものカ検便検査成績書の写し(O-157の検査項目を含む) ＊直近２か月以内に結果がでているものキクケコサシ１か月分のメニュー表（カロリー計算等されており表記してあるもの）安否確認及び緊急時等の対応マニュアル職員研修実績書及び計画表(ある場合のみ) 業務マニュアル(ある場合のみ) 食中毒等の感染症発生時の対応マニュアル(ある場合のみ) 広告、パンフレット(ある場合のみ)