《記入例》 同居されている全ての方を記入してください。 第１号様式（第４条関係） 新学年で記入してください。 学童クラブ入所申請書兼児童台帳 学童クラブ 入 所 児 童 * 学童クラブ ふ り が な 氏 名 受付番号 性別 む ら や ま さ ぶ ろ う 入所年月日 *平成 年 月 日 在籍小学校 学 年 生 年 月 日 平成 男 女 村 山 三 郎 * 黒ボールペンで記入してください。 入所児童の健康 状態の特記事項 ○○ 小学校 21年 6月 1日 ○ 年 生 ｱﾚﾙｷﾞｰ 有 ・ 無 卵・ピーナッツ 障害 有 ・ 無 現在通っている保育園等 ○○ 保育園 ・ 幼稚園 ・ 学童クラブ ふ り が な 続柄 前年(度)分の課税 生活保護受給 生年月日 性別 職業等 氏 名 市民税 所得税 の 有 無 む ら や ま た ろ う 昭和 有･無 男 村 山 太 郎 父 46年9月3日 む ら や ま は な こ 家 族 の 状 況 村 山 花 子 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 昭和 母 46年12月9日 平成 村 山 一 郎 兄 18年1月1日 平成 村 山 京 子 妹 山 川 緑 祖母 20年6月6日 昭和 入所が 必要な 理由 15年8月15日 母 【 ② 】 入所を希望する期間 入所する児童が習いごとに 通っている場合記入してくださ い。 有･無有･無 パート 有･無有･無 ○○小学校 ○年生 【 ① 】 ( 年 月 有･無有･無 日開始） ｹｰｽﾜｰｶｰ （ ） ○○保育園 有 ･ 無 有 ･ 無 無職 有･無有･無 有･無有･無 有･無有･無 ① 居宅外労働 必 要 ③ 求職中 事 項 ⑤ その他（ ） 右の必要な理由の該当する番号を下記の【 】 内に記入してください。 父 自営業 ②居宅内労働 ④病気等 28年 ４ 月 １ 日から 29年 ３ 月 ３１日まで 曜日 時 間 水 木 14時～16時 15時～18時 保護者の 父 太郎商店 勤 務 先 母 ㈲ ＊＊ 書店 育 成 記 録 等 * 特 記 事 項 内 容 サッカー 習字 通所先の名称等 ○○サッカークラブ ○○教室 電話番号 042 ( 565 ) 1111 緊急時の連絡先 〔父・母・その他（ ） 〕 090 - 2345 - 6789 電話番号 042 ( 560 ) 0880 （携帯電話番号等） *印欄は記入しないでください。 学童クラブに入所したいので申請します。 平成 28年 １月 12日 申請者 武 蔵 村 山 市 長 殿 住 所 武蔵村山市本町１－１－１ ○○ハイツ１０１ 氏 名 村 山 太 郎 電話番号 （５６５）１１１１ （日本工業規格A列4番） 6 《記入例》 太枠の中に記入してください。 受付番号 小 ・ 学童 入所指数 勤務先等記入票 ふりがな むらやま さぶろう 入所児童氏名 村山 三郎 21年 6月 1日 生 女 武蔵村山市 本町１－１－１ ＊＊ハイツ １０１ 電話番号 ０４２ （ ５６５ ） １１１１ 携帯 ０９０－１２３４－５６７８ （母の携帯） 氏名 事業所名 所在地 電話番号 勤務日数及び 勤務時間 通勤時間 氏名 母 の 勤 務 状 況 男 住所 かかりつけの医院等 父 の 勤 務 状 況 生年月日 性別 事業所名 所在地 電話番号 勤務日数及び 勤務時間 通勤時間 緊急連絡先 内科 ＊＊＊＊＊ 医院 外科 ＊＊＊＊＊ 医院 村山 太郎 太郎商店 武蔵村山市本町１－１－１ ０４２ （ ５６５ ） １１１１ 内線 １ヶ月 25 日 平日 ８時 ３０分 ～ １８時 ００分 土曜日 ８時 ３０分 ～ １７時 ００分 片道 時間 分 村山 花子 ㈲ ＊＊ 書店 武蔵村山市残堀＊＊－＊－＊＊＊ ０４２ （ ５６０ ） ０88０ 内線 １ヶ月 ２０ 日 平日 10時 00分 ～ １６時 00分 土曜日 時 分 ～ 時 分 片道 時間 ３０ 分 氏名 大和 太一郎 （父母の勤務先 ・自宅以外） 指導上留意して （児童との関係） 母方の祖父 電話 ０４２ （ ５６４ ） ５５８４ 身体に関すること その他 （性格 ・ くせ等） アレルギー（卵・ピーナッツ） 新しい環境になれにくい りましたら具体 鼻血を出しやすい 気にいらないと泣き出す 的に書いてくだ トイレが近い ほしい、右記に 関する事柄があ さい。 ※特にない場合は「特になし」と記入してください。 7 《記入例》 申立書 氏名 村山 太郎 種類 自営 ・ 修学 ・ 求職 ・ 病気 ・ 看護 ・ 出産 ・ 災害 ・ その他（ ） 事業所等の名称 事業所名 所在地 太郎商店 住所 武蔵村山市本町１－１－１ 電話番号 ０４２－５６５－１１１１ 事業等の内容 職種 小売業 （具体的に） 内容 うどんの販売 電話番号 主な仕事の状況 居宅外 居宅内 主な昼間の所在地 所在地 電話番号 電話番号 武蔵村山市本町１－１－１ ０４２－５６５－１１１１ 事業開始年月日 昭和 ・ 平成 １５ 年 ４ 月 １ 日 勤務日数 １月あたり ２５日 月曜 ～ 金曜 午前 ・ 午後 ８ 時 ３０ 分～午後 ６ 時 ００ 分 土曜 （勤務の場合） 午前 ・ 午後 ８ 時 ３０ 分～午後 ５ 時 ００ 分 勤務時間 休日 １月あたり ４ 日 休日の曜日 水 曜日 上記のとおり相違ありません。 平成 28 年 1 月 10 日 申立者 住所 武蔵村山市本町１－１－１ 氏名 村山 太郎 印 村 電話番号 ０４２ （ ５６５ ） １１１１ 武蔵村山市長殿 8 山
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