（第５号様式）
委 任 状
桜井市長 松井 正剛 様
委任者
書き方見本
平成 ２８年 月 日
住 所（所在地）
法人の場合は、本社の住所・商
号・代表者氏名等を記入してくだ
さい。（登記簿と同じもの）
代 表 者 氏 名実印は、印鑑証明の印を押して
ください。
商 号又は名称
(TEL)
（ ）
(FAX)
（ ）
実印
私は、下記の者を代理人と定め、貴市との間における下記事項に関する権限を委任します。
記
１ 委 任 事 項
第2号様式・第5号様式の「委任」
は入札時の委任だけではなく、支
（２） 契約の締結に関すること。
店・営業所等が市との取引の窓口
（３） 契約金・保証金の請求及び領収に関すること。
（入札案内の送付先・契約先・請求
（４） 復代理人の選任に関すること。
書の請求者等）として本店・本社か
（５） そ の 他（ ）
ら受ける委任を指します。
（１） 競争入札（見積り）に関すること。
２ 委 任 期 間
自 平成２８年 ４月 １日 至 平成
年 ３月 ３１日
３ 受任者（支店・営業所等の責任者）
社 印
住 所（所在地）
代表者印
支 店・営業所等
第２号様式で記入した委任先
を記入すること。
受任者職名氏名
(TEL)
（ ）
(FAX)
第４号様式で登録した
（ ）
「使用印鑑」を押すこと
（注） 委任事項を限定するときは、委任事項の内容で委任しないものを横線にて抹消し、訂正印を
押印してください。また、追加事項については、５以下に列記し、加えてください。
使用印鑑は、第４号様式で届出のされたものを使用してください。

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