移動支援事業サービス提供実績記録票（記入例）

平成28年4月分
受
番
給
年月を確認
者
証
号
移動支援サービス提供実績記録票【例】
支給決定
吹田　太郎
（吹田　花子）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 障害者等氏名
（児童氏名）
身体介護を
伴
う
契約支給量
利用者負担上限月額(市)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 0 0 0
身体介護を
０円の場合は、０円と記入
伴わな
い
32時間
吹田市での
登録番号
事業所番号　事業者及び
その事業所
の
名
称
（△）□□□□□
ヘルパーステーション○○○
４，０００円　受給者証を確認し全て記入してください
行き先（場所）・目的
日
付
曜
日
4
月
算　定
時間数
派
遣
人
数
10:00 13:30
2.5
1
0.5
（１）
10:00 10:20
0.5
（１）
2
1
17:30 18:30
1
居宅介護計画
サービス内容
ＪＲ吹田
カラオケ
開始
時間
終了
時間
サービス提供時間
計　画
時間数
10:00 13:30
開始
時間
終了
時間
グループ支援提供時間
算定
時間
利用者
サービス
負担額
提供者印
（市）
利用者
確認印
開始
時間
終了
時間
：
：
789
：
：
488
1
：
：
469
㊞
㊞
：
：
721
㊞
㊞
利用者負担上限月額
が4,000円の場合、
：
：
4,000円に到達する
まで
721
㊞
㊞
㊞
㊞
２人派遣の場合
5
火階段を降りる 10:00 10:20
6
水
岸部
買物
7
木
自宅周辺
散歩
7:00
8:30
1.5
7:00
8:30
1.5
1
8
金
自宅周辺
散歩
7:00
8:30
1.5
7:00
8:30
1.5
1
9
土
梅田
映画
17:30 18:30
同時間に２人派遣
の場合。
派遣人数を１にして
10:00 18:00
8
10:00 18:00
8
1
：
：
812
㊞
㊞
13:00 18:00
5
13:00 18:00
5
1
：
：
0
㊞
㊞
：
0
㊞
㊞
0
㊞
㊞
㊞
㊞
㊞
㊞
㊞
㊞
一部２人派遣の場合
10
日
10
日階段を降りる 13:00 13:30
0.5
13:00 13:30
0.5
1
：
10
日階段を昇る 17:00 17:30
0.5
17:00 17:30
0.5
1
：
：
：
江坂
散策
㊞㊞㊞
２人目
２人目
合算の場合
11
月長居競技場
8:00
8:20
8:00
8:20
1
：
8:50
18:20
8:50
18:20
1
：合算の場合、
：
運動
11
月
〃
最終段に算定
時間を記入
11
月
18:50 19:00
〃
：
：
10
：
18:50 19:00
：
：
：
：
：
合計時間数を記入
10
：
：
：
：
合計時間数を記入
1
：
：
：
：
0
印影が分かるように
押してください。
利用者確認印は
自署も可。
：
：
：
：
合計金額を記入
複数枚になる場合
記入してください
合
計
31.5
31.5
4000
枚中
枚目

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