別 記
第２号様式（第４条）
応
横芝光町長
募
書
様
私は、横芝光町農業委員会の委員の職務に尽力することを誓い、委員候補
者に応募します。
年
月
日
住
所
氏
名
㊞
応募の理由
職業
１ 個 人 農 業 者 (専 業 、 兼 業 )
２ 農 業 法 人 構 成 員 (役 員 、 従 業 員 )
３ 農業以外
(具 体 的 に
認定農業者か
否かの別
性
別
男 ・ 女
生年月日
)
生
電話番号
・認定農業者である ・認定農業者でない
・ 認 定 農 業 者 申 請 中 (申 請 日
年
月
日)
経歴
(主 な 役 職 )
農業経営の状況
(耕 作 面 積 、 作 物 等 )
(農 業 者 は 記 入 )
横芝光町農地利用最適化推進委員に応募している
（ はい ・ いいえ ）