平成 28 年 1 月住所若年世帯誘致リモデル住宅募集入居申込書〒－電話番号－市－受付 NO．区携帯番号－－勤務先名称申込者勤務先所在地勤務先電話番号－－フリガナ氏名入居しようとする者の氏名続柄性別 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 申込者男 (氏名) 本人女男生年月日 S 男 S S 男女種類に〇をつけたうえで、金額を記入・給与・事業・年金・給与・事業・年金・給与・事業・年金・給与・事業・年金・給与・事業・年金 H ・ S H ・女年間総収入金額（円）（事業は所得金額を記入） H ・女男 H ・女年齢 S H ・当てはまる☐にチェックしてください。 ☐ 夫婦（内縁、婚約者を含む）のみ世帯で、夫婦の合計年齢が 70 歳以下の世帯 ☐ 夫婦（内縁、婚約者を含む）と子のみの世帯で、夫婦の合計年齢が 70 歳以下であり、同居する子が未就学児のみの世帯 (注)私が当選した場合、障害者手帳又は生活保護受給者申込住宅番号申込住宅番号に該当する場合は、当選時点の情報で事前確認するを記入してくことについてださい。 □同意する □同意しない R- ※同意の有無に係らず、資格審査時の書類提出は必要です。 …………………下欄も必ず記入してください（切り取り無効）……………………… 申込者氏名上記と同じ番号を記入してください⇒ 受付後の住宅変更はできません。申込住宅番号 R- （注）同じ人（同居者含む）が２通以上の申込書に名前が出てくる場合は、全ての申込みが無効となります。ただし、追加募集で１通、若年世帯誘致リモデル住宅募集で１通ずつ申込書に名前が出てくる場合については、無効とはなりません。また、当選された場合は、後日書類審査を受けていただきますが、申込資格を満たされていない場合は『失格』となります。 ※この入居申込書に記入された事項は、神戸市個人情報保護条例に基づいて、この市営住宅の申込みの目的以外には使用いたしません。受付 NO．