記載例 - 広島市

記載例
申請年月日を記入→ 平成××年○○月○○日
廣
島
特定毒物研究者許可申請書
← 可能であれば、捨印を押してください
（宛先）
広島市保健所長様
〒７３０－８５８６電話（０８２）２４５－２１１１
住所広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号
氏名廣島太郎
廣
㊞
島
次のとおり、特定毒物研究者の許可を申請します。
〒７３０－００４３
所
在
電話（０８２）２４１－７４０８ＦＡＸ
２４１－２５６７
地広島市中区富士見町１１番２７号保健ビル１Ｆ
主たる研究所
名
称株式会社 ○○○ 富士見町支店
農薬の分析
特定毒物を必要とする研究事項
モノフルオール酢酸アミドを含有する製剤
及び使用する特定毒物の品目
法第19条第４項の規定により許可を取り消
されたこと
毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯
し，又は罰金以上の刑に処せられたこと
(1)
申請者の欠格事項
(2)
備
なし
なし
考
◎ここから下には記入しないでください。
許可年月日
指令番号
許可番号
広島市指令毒研
受付印
号
照合
第
（施設調査）
調査年月日
（受付）
係
A4 再生 55 5 年保存
施行
号
監視員
施設等基準
28.4 改
公印
専門員
（伺い）
係
係長
適・否
課長

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