様式第５−１号 誓 平成 年 月 約 日に 書 において 発生した事故に起因して、貴（保険者・市町）の国民健康保険、後期高齢者医 療及び介護保険の被保険者 （ 受 給 者 ）が 受 け た 保 険（ 医 療）給付は、私が当事者である事故に基づくものですから、保険（医療）給付 の価額が確定したときに、私が負担すべき損害賠償金を貴殿にお支払いするこ とを書面をもって誓約します。 なお、万一違約したときは、必要な法的手続きにより強制執行を受けまして も何等異議はありません。 平成 年 月 日 誓約者 住所 氏名 印 市町長・後期高齢者医療広域連合長 国民健康保険組合理事長・介護保険広域連合長 様 様式第５−１号 誓 平 成 ２ ×年 ×月 ×日 に 約 書 ○○県◇◇市△△町■丁目●−▼ において発 生した事故に起因して、貴（保険者・市町）の国民健康保険、後期高齢者医療 及び介護保険の被保険者 国 保 太 郎 （受給者）が受けた保険（医療） 給付は、私が当事者である事故に基づくものですから、保険（医療）給付の価 額が確定したときに、私が負担すべき損害賠償金を貴殿にお支払いすることを 書面をもって誓約します。 なお、万一違約したときは、必要な法的手続きにより強制執行を受けまして も何等異議はありません。 平成 年 月 日 誓約者 住所 氏名 ○ ○ 県 ◇ ◇ 市 △ △ 町 □ □ 丁 目 ×− ×× 加 害 一 市町長・後期高齢者医療広域連合長 国民健康保険組合理事長・介護保険広域連合長 様 郎 印
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![「我が国の医療制度改革の方向性を考える」（松田教授提出資料）[2722KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007272151_1-9bf98fa3a94d5fede00148f5af77bbd4-250x500.png)
