記載上の注意（定期健康診断）

様式２号
感染症（結核）定期健康診断予防接種報告書（年報）
報告年月日
平成
年
月
日
香川県知事殿
事業所（医療機関、施設）の代表者、安全衛生管理者名また
事業所の名称及び所在地
は健康管理責任者等のうち 1 名記載してください。
1. 事業所（職員）
学校、施設、医療機関
実施者名
3.施設（入所者）
＊職員は１に記入
実施者種別
印
○
４．市町長
（該当に○印）
常勤、非常勤を問わず、
全職員数を記載してく
ださい。
（管理者も含む）
１．事業者
学校、施設に
従事する職員
の数はここに
記入
２．学校長
３．施設長
2.学校（生徒）
＊職員は 1 に記入
乳
児
計
その他
１歳未満
対象者数
ＢＣＧ接種者数
人間ドック等、医療機関で
直接撮影した場合も記載
してください。
エックス線検査受診者数
※他医療機関受診者も含む
精密検査
直接撮影者数
※CT も含む
こちらには、エックス線検査で精密検査が必要と判断され
てから実施したエックス線検査数や喀痰検査数を記載して
喀痰検査者数
ください。
被発見者数
結核患者
こちらには、精密検査実施後に結核と診断されたものや、
結核発病のおそれが
発病のおそれがあるものについて記載をしてください。
あると診断された者
※1．事業者…感染症法施行令第 12 条第 1 項第 1 号に規定するものに対してその事業者が行ったものについて計上すること。(学校
長、施設の長に従事する職員の数は、この欄に記入)
※2．学校長…感染症法施行令第 12 条第 1 項第 2 号に規定する学生又は生徒に対して行ったものについて計上すること。
※3．施設の長…感染症法施行令第 12 条に規定する施設に収容されている者に対して、その施設の長が行ったものについて計上する
こと。
※4．市町長…その他の欄は、乳児を除くすべての者について計上すること。
★対象者で諸事情により受診できなかった場合には、枠外に人数と理由の記載をお願いします。

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