小型船舶操縦免許ステップアップ手続申込書私は、はまかぜ海事事務所へ小型船舶操縦免許に関する下記手続きの申し込みをします。はまかぜ海事事務所ホームページに記載の（お電話にてお問い合わせいただいた方は同封郵送させていただきました、）　「お申込みに際して」「個人情報保護方針」「特定商取引法に関する表示」「利用規約」に同意のうえ申し込みをします。　申込日　平成　年　月　日お申込者（お名前）フリガナ住所（記入例）〒住民票住所を正確に記入ください。神奈川県都道府県中区山下町住所（1） 1-23-45 住所（2）電話番号 TEL 携帯 FAX 手続きの種類申込をされる手続きに☑してください。 □ ステップアップ・２級（旧３・４級）→１級　（22,500円） □ ステップアップ・２級（１海里限定）・旧５級→１級　（25,000円） □ ステップアップ・２級（１海里限定）・旧５級→２級　（18,750円）教材の購入及び操縦免許申請手続き（現有）免許証の番号（現有）免許の種類（現有）免許証の有効期限訂正(変更）事項の有無 (該当をすべて選択してください）希望試験日程ステップアップの方（学習後、後日連絡で可） □□□□□□□□□□□□□ 第号 □ 免許証を紛失している。 □１級 □ ２級 □ ２級（1海里限定） □ 旧３級 □ 旧４級 □ 旧５級 □昭和　□平成　年　月　日 □不明または免許証を紛失している。 □ 訂正（変更）事項なし □ 住所 □ 本籍（都道府県名） □ 氏名ご希望の国家試験会場をご記入ください。開催日時お申込み日より２週間以上先の試験日をお選びください。会場名生年月日 □昭和　□平成　年　月　日メールアドレス複数選択可更新お知らせサービス □ 国籍平成　年　月　日　時　分～開催地本籍（都道府県名）　現在の本籍送付方法 *特定免許の取得を希望される方で、操縦免許証が失効している場合には、事前に失効再交付の手続きを行い操縦免許証を有効にする必要があります。性別 □ 通常発送（特定記録郵便） □ 受講（試験合格）後1週間以内発送（+1,000円）　□ 免許証を手元に持ったまま更新（+1,000円） □　更新時期お知らせサービスを希望する TEL 050-3577-5075 044-543-8951 FAX 044-543-8952 □ 男性　□ 女性現有の操縦免許証原本をあらかじめ当事務所へご送付いただく必要があります。