小型船舶操縦免許証更新等手続申込書私は、はまかぜ海事事務所へ小型船舶操縦免許に関する下記手続きの申し込みをします。はまかぜ海事事務所ホームページに記載の（お電話にてお問い合わせいただいた方は同封郵送させていただきました、）　「お申込みに際して」「個人情報保護方針」「特定商取引法に関する表示」「利用規約」に同意のうえ申し込みをします。　申込日　平成　年　月　日お申込者（お名前）フリガナ住所（記入例）〒住民票住所を正確に記入ください。神奈川県都道府県中区山下町住所（1） 1-23-45 住所（2）電話番号 TEL 携帯 FAX 手続きの種類申込をされる手続きに☑してください。免許証の番号 □ 更新　（9,000円） □ +訂正　（+1,000円） □ +紛失　（+1,000円） □ 失効　（14,000円） □ +訂正　（+1,000円） □ +紛失　（+1,000円） □ 再交付（紛失）　（4,500円） □ +訂正　（+1,000円） □ 訂正　（4,500円）第免許の種類免許証の有効期限訂正(変更）事項の有無 (該当をすべて選択してください）希望講習日程 □□□□□□□□□□□□□ 号 □ 免許証を紛失している。 □１級 □ ２級 □ ２級（湖川小出力限定） □ 旧３級 □ 旧４級 □ 旧５級 □昭和　□平成　年　月　日 □不明または免許証を紛失している。 □ 訂正（変更）事項なし □ 住所 □ 本籍（都道府県名） □ 氏名 □ 特殊 □ 特定 □ 国籍ご希望の講習日程・会場をご記入ください。（訂正・紛失手続きの場合は記入は不要です。）第1希望開催日時平成　年　月　日　時　分～開催地会場名（記入例）第２希望開催日時神奈川県横浜市中区かながわ労働プラザ平成　年　月　日　時　分～開催地会場名お申込み日より２週間以上先の講習日をお選びください。更新申請手続きの方は、さらに操縦免許証の有効期限満了の10日以上前の講習日をお選びください。生年月日本籍（都道府県名）　現在の本籍 □昭和　□平成　年　月　日メールアドレス送付方法複数選択可更新お知らせサービス性別 □ 通常発送（特定記録郵便） □ 受講後1週間以内発送（+1,000円） □ 免許証を手元に持ったまま更新（+1,000円） □　更新時期お知らせサービスを希望する TEL 050-3577-5075 044-543-8951 FAX 044-543-8952 □ 男性　□ 女性