第４号様式（第８条関係）
心身障害者タクシー及びガソリン費助成事業協定締結申出書
年
立 川 市 長
月
日
殿
心身障害者タクシー及びガソリン費助成事業の協力事業者として市と協定を締結したい
ので、関係書類を添えて申し出ます。
記
１ 申請者
所 在 地
社
名
代表者氏名
㊞
電話番号
配車の際の電話番号
配車の予約
車両の種類
要 ・ 不要
一般 ・ 介護タクシー
２ 添付する書類にチェックを付けてください
□ 関東運輸局長発行の許可書（写）（必須）
□ 関東運輸局発行の運賃及び料金に関する認可書（写）（必須）
□ 定款・約款（写）
□ 法人登記簿（登記事項証明書）（写）
□ パンフレット
以上