埼玉県警察非常勤職員採用選考申込書 受 験 番 号 □ 警 察 業 務 □ 事務補助等 代替支援要員 □ 調理補助 区 分 □ 庁務員 □ 受付補助等 ※１ □ 清 ※２ 掃 □ 認知機能検査支援員 ※１ 庁務員（受付補助等）を申込みされる方 は、希望警察署にチェックしてください。 □ 大宮東警察署 □ 鴻巣警察署 □ 岩槻警察署 ※２ 庁務員（清掃）を申込みされる方は、希望 警察署にチェックしてください（複数可）。 □ 浦和警察署 □ 浦和東警察署 □ 蕨警察署 □ 朝霞警察署 □ 新座警察署 □ 草加警察署 □ 狭山警察署 □ 杉戸警察署 □ 吉川警察署 ただし、いずれの場合も欠員の状況により、 希望警察署以外に配置されることがあります。 （ 写 真 欄 ） ※必須項目 写 真 は 縦 4cm×横 3cm、上半身無帽 正面向きで６か 月以内に写した もの。 ※ 現在埼玉県警察非常勤職員の方は職員番号を記載して下さい。 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 姓 □女 名 〒 現 住 所 昭和 年 平成 月 日生 （ 歳） ※ 平成 29 年４月 1 日 現在 － (ﾌﾘｶﾞﾅ) 電話番号 － － 携帯電話 所在地(番地まで) 勤務先 職 歴 生 年 月 日 □男 名 － 職 務 内 容 － 在職期間 月～ 現職（現所属） □正規職員 H 年 □非常勤、パート、アルバイト等 現在 その前（前所属） □正規職員 H □非常勤、パート、アルバイト等 H 年 年 □正規職員 H 年 □非常勤、パート、アルバイト等 H 年 取得年月 交 付 機 関 その前（前々所属） 名 称 段 級 ･ 種 別 月～ 月 月～ 月 名 資 格 ・ 技 能 健康 状態 □ 極めて健康 □ 病弱（理由： □ 健 康 □ やや病弱（理由： ） ） 志 望 動 機 短所: 長所 長所: 短所 私は､日本国籍を有し､この申込書に記載したことは事実と相違ありません｡ 平成 年 月 日 氏名 （ 自 署 ） 太枠内の所定欄について､黒万年筆又は黒ボールペンを用い､楷書で丁寧に記入してください｡ 記入欄が不足した場合は､裏面に記入してください｡ 記載事項に虚偽があると､採用される資格を失うことがあります｡ 受験番号は、採用センターで付与し、平成 29 年１月 10 日(火)に受験票を発送しますので、選考日前日までに受 験票が届かない場合は採用センターに問い合わせてください。 注５ 区分については､いずれか１つの□にレ点でチェックしてください。 注６ 警察業務代替支援要員を選択した方は、いずれかの希望する職務内容の□にレ点でチェックしてください。 また、庁務員を選択した方は希望する職務内容と希望警察署の両方の□にレ点でチェックしてください。 注１ 注２ 注３ 注４
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