（平成２７年度（２０１５年度）地方独立行政法人広島市立病院機構職員採用試験申込書　※受験番号ふりがな性別試験区分男　・　女氏　名写　真（ﾀﾃ5㎝×ﾖｺ4㎝）１　申込みの際に最近３か月以内年齢生年月日。）申込書記入上の注意事項をよく読んでから記入してください申込時ではなく、昭和・平成年月日生に撮影した正面向き、脱帽、上満歳平成27年4月1日現在半身の写真を貼ってください。２　写真の裏面に氏名を記入して現住所〒－方ください。３　裏全面にのり付けし、はがれないようにしっかりと貼ってください。 ℡ －－携帯電話－－ E-mail：連絡先（帰省先等、現住所以外の連絡先あれば必ず記入してください。) 〒－ ℡（　）　－　学　校　名学　部学　科所　在　地最終（現在）在　学　期　間昭和・平成市・区町・村学その前歴その前～＿年＿月＿年＿月昭和・平成市・区町・村＿年＿月＿年＿月勤務先（部課名まで）職　務　内　容卒　業その他（　）昭和・平成～＿年＿月卒・卒見・中退・＿年在学中昭和・平成～昭和・平成市・区町・村修学区分昭和・平成＿年＿月所　在　地最終（現在）卒　業その他（　）勤　務　期　間昭和・平成昭和・平成～＿年＿月職その前歴その前＿年＿月昭和・平成昭和・平成～＿年＿月＿年＿月昭和・平成昭和・平成～＿年＿月その前＿年＿月昭和・平成昭和・平成～＿年＿月名　称資格・免許取得年月名　称昭和・平成＿年＿月取得年月昭和・平成取得取得＿年＿月＿年＿月取得見込取得見込昭和・平成昭和・平成取得取得＿年＿月＿年＿月取得見込取得見込事務員Ａ及びＢについては、希望勤務先を希望順に、１から順に数字を記入してください。事務員Ａ：広島市民病院（　) 安佐市民病院（　) 事務員Ｂ：ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院（　）　安佐市民病院（）・希望勤務先は、採用時の配属を行う際に参考とするもので、必ずしも希望に添うものではありません。・また、採用後、各市立病院間で配置替えをすることがあります。合格した場合の勤務開始可能年月平成２７年　月氏名趣味、特技卒業論文又はゼミナールのテーマ好きなスポーツクラブ・サークル活動観戦が主クラブ・サークル名自分もする（委員・役員等）１ □ □ 高校（　）２ □ □ 専門学校・大学等（　）３ □ □ 職場等（　）広島市立病院を志望する理由やってみたい業務病院職員として、特に大切にしたいこと広島市立病院職員としての心構え（倫理観）自己ＰＲ私は、地方独立行政法人広島市立病院機構職員採用試験を受験したいので申し込みます。なお、私は受験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、申込書の記載事項に相違ありません。平成２７年　月　日氏名　（自　署）