平成２７年度新潟市医師会職員採用試験【医療情報ｼｽﾃﾑ専門職】受験申込書氏男・女 ※試験案内に記載の「受験申込書記入上の注意」をよく読んで記入してください。ふりがな性別名受験 (○ 印 ) 生年月日昭和・平成〒年月日番号生写真を貼る ※３か月以内に撮影したもの。写真がないと受験できません。現住所 ℡（）－（縦４㎝ , 横３ .５㎝程度）〒合否通知先 ℡（学歴・学校名最）在学期間その前平成年月撮影－学部学科終－該当を○で囲む年月～年月卒・中退年月～年月卒・中退勤務先（現在勤務している場合）検定資格免許等職名称取得年月年月名称取得年月年月名称取得年月年月医療情報システム専門職種備考欄私は試験案内の記載内容をすべて了承のうえ，新潟市医師会職員採用試験の受験を申し込みます。なお，私は試験案内にあるすべての受験資格を満たしており，この申込書の記載事項に相違ありません。平成年月日氏名㊞あなたは，この募集を何によって知りましたか。〈○をつけてください〉 ホームページ 新聞広告 家族 医師会役員 医師会職員 その他（） ※車椅子等の使用により試験会場で特別な配慮を必要とする方は，備考欄にその旨を記入してください。受験番号受験票平成２７年度新潟市医師会職員採用試験【医療情報ｼｽﾃﾑ専門職】氏－名考査日受付時間平成２７年８月９日（日曜日）：～試験会場 ※受付時間に遅れると受験できませんのでご注意ください。 ※試験案内に記載の「受験心得」をよく読んで受験してください。：氏名職在職年期歴（今までの職歴のうち直近のものから順に書いてください。）間月～年月（期間年月）年月～年月（期間年月）年月～年月（期間年月）年月～年月（期間年月）年月～年月（期間年月）年月～年月（期間年月）勤務先名称（部課係まで）区分職務内容（詳細にお書きください） 1 正規職員 2 その他（） 1 正規職員 2 その他（） 1 正規職員 2 その他（） 1 正規職員 2 その他（） 1 正規職員 2 その他（） 1 正規職員 2 その他（） ※ 職歴は，申込書記入日現在のものを記入してください。ｼｽﾃﾑｴﾝｼﾞﾆｱ ※ 職務経験には，１年以上継続して就業していた期間が該当します。ただし，非常勤のアルバイト，パートタイマーとしての職務経験は該当しません。職務経験期間合計 ※職務経験年数はいずれも申込時とします。職務経験が複数の場合は通算するこ年月とができますが，同一期間内に複数の業務に従事した場合は，いずれか一方のみの職歴に限ります。また，１ヶ月未満の期間は切り捨ててください。