＊この登録情報は，必要に応じ墨田区立幼稚園，小・中学校に提供することがあります。御承知おきください。 作成 平成 年月日 すみだスクールサポートティーチャー 登録票Ａ フリガナ 生年月日 氏名 昭和 平成 性別 〒 － 年 月 日 年 月 日 男 ・ 女 歳 年齢 線 最 寄 り 駅 住所 自宅電話 － － ファクシミリ 連絡先 携帯電話 － － その他 駅 － － メール 年生在籍 年度卒業 学校名 学歴 ・ 事業所名 職歴等 ＊職歴につきましては，学校教育で支援いただける内容に関連があれば記入してください。 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 免許 ・ 資格等 年 月 日 年 月 日 年 月 日 取得済 取得見込 取得済 取得見込 取得済 取得見込 ＊教員免許につきましては，校種・教科等を記入してください。 （ ） 該 教 当 育 す 支 る 援 と を こ 希 ろ 望 に す る を 内 入 容 れ ① て ・ く 時 だ 間 さ 等 い 幼稚園 学 習 支 援 国語 社会 算数 理科 その他→ 国語 社会 数学 理科 英語 小 中 期限 曜 日 ・ 時 間 帯 曜日 小学校 その他→ 校種等 中学校 その他→ 期限なし 月 期限あり → 平成 火 水 年 木 月 ～ 平成 金 年 土 月 日 午 前 午 後 ＊曜日・時間帯につきましては，活動可能な時間などをの下の欄に記入してください。 その他 学生ボランティアとしての活動を希望する（教員を目指す大学生等限定） ＊学生ボランティア：区立小・中学校で教育支援活動を行いながら，教員としての職務 を実践的に学ぶ機会とすることができます。 ＊希望校や内容の御要望，教育実習で従事できない期間など，具体的に記入してください。 受付 事務局 使用欄 面接・連絡 区立学校へ （大学へ） 派遣開始 備考 ＊この登録情報は，必要に応じ墨田区立幼稚園，小・中学校に提供することがあります。御承知おきください。 すみだスクールサポートティーチャー 登録票Ｂ 作成 平成 年月日 フリガナ 生年月日 氏名 性別 昭和 平成 年 月 日 年 月 日 男 ・ 女 年齢 志望 理由 学習指導支援 小学校 中学校 御支援いただける具体的な内容 小学校 中学校 御支援いただける具体的な内容 小学校 中学校 御支援いただける具体的な内容 小学校 中学校 御支援いただける具体的な内容 小学校 中学校 御支援いただける具体的な内容 生活（地域行事や伝承遊び指導など） 音楽（合唱・合奏や邦楽指導など） 図画工作・美術（技術指導，見守りなど） 技術・家庭（技術指導，見守りなど） 体育・保健体育（技術指導，見守りなど） 小学校外国語活動（英会話指導など） （ 教 育 支 援 を 希 望 す る 内 容 ② ） 該 当 す る と こ ろ に を 入 れ て く だ さ い 道徳（道徳的価値に係る体験談など） 教科以外の学習指導支援 国際理解教育支援（通訳，翻訳など） 情報教育支援（PC等操作指導など） 環境教育支援（先端知識指導など） 福祉教育支援（手話，点字など） 特別支援教育支援（見守りなど） 伝統・文化理解教育支援（茶華道など） ものづくり教育支援（料理，陶芸など） キャリア教育支援（職業体験談など） 読書活動支援（読み聞かせなど） スポーツ支援（部活動指導，審判など） 文化的活動支援（吹奏楽，鼓笛など） 環境保全への支援 栽培支援（栽培指導，手入れなど） 飼育支援（飼育指導，えさやりなど） 施設維持支援（ペンキ塗りなど） 健全育成・安全確保への支援 校外学習（遠足・社会科見学など） 通学路（登下校時の見守りなど） 学校周辺（地域パトロールなど） その他の支援 外部人材の学校への配置支援 その他 「教員になるためのアドバイス講座」受講を→ 希望します 希望しません 歳
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