（様式第 29）（第 48 条関係） ×整 理 番 号 ×審 査 結 果 ×受 理 日 平成 年 平成 年 月 日 ×許 可 番 号 煙 火 消 費 許 可 申 請 書 北アルプス広域連合長 月 日 様 （代表者）氏名 名 印 称 事務所所在地 職 電話( ) － 業 (代表者) 住 所 氏 名 (年 齢) ( 2.5号玉 ３号玉 個 火薬類の種類 及 び 数 的 場 所 日 時 （ 期 個 間 ） 危険予防の方法 ５号玉 個 個 ７号玉 個 ８号玉 個 10号玉 個 20号玉 個 手筒花火 その他の仕掛 (煙火玉の内訳を (煙火玉の (薬量ごとに (種類及び明細書を 記入すること。) 総数量) 記入すること。) 添付すること。) 基 号玉 個 合 計 本 号 個 g 本 号 個 g 本 号 個 g 本 号 個 g 本 号 個 g 本 平成 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分から 平成 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分まで 個 雨天等により延期する場合は、 とします。 ・危険区域を設け、警戒員を配置し、部外者の立入を禁止して事故防止に万全を期する。 2種距離を適用 する場合の措置 備考 ６号玉 スターマイン 量 目 ４号玉 歳) ×印の欄は、記載しないこと。 -1- 個 台
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