® 2016 年 1月号医療の最新情報をピンポイントで伝える 2016 年度診療報酬改定の基本方針が決定 2016 年度診療報酬改定の議論が、いよいよラストスパートの段階に入りました。社会保障審議会（社保審）医療部会・医療保険部会による「基本方針」が中央社会保険医療協議そのポイントを読み解く会（中医協）に示され、改定率はネットでマイナス0.84％、本体はプラス0.49％で決着しました。これから諮問、答申、 Q&A の公表と続きますが、これまでの議論のなかで示された方向性について、確認しておきましょう。 POINT 1 改定の基本方針の取り組み等を通じた医療従事者の負担軽減・人材確保、③地域包括ケアシステム推進のための取り組みの月 7日に社保審医療部会・医を実現する視点、▽重点的な対応が強化、④質の高い在宅医療・訪問看療保険部会で取りまとめられ求められる医療分野を充実する視護の確保、⑤医療保険制度改革法もた「2016 年度診療報酬改定の基本方点、▽効率化・適正を通じて制度の踏まえた外来の機能分化――を挙げ針」が、9日に中医協に示されました。持続可能性を高める視点――の 4 つています。重点課題として「地域包括ケアシスの視点を挙げています。改定率については、主に財務省サテムの推進と医療機能の分化・強化、重点課題ではさらに、具体的な方イドからの「マイナス改定」圧力が強連携に関する視点」を掲げたほか、向性の例として、①医療機能に応じかったものの、何とか本体プラスは ▽患者にとって安心・安全で納得でた入院医療の評価、②チーム医療の維持した格好です。きる効果的・効率的で質が高い医療推進、勤務環境の改善、業務効率化 POINT 2 入院医療のポイント ● 7 対 1入院基本料認知症患者への対応として、「多職種で構成されたチームによる、認知症症状の悪化予防や身体拘束廃止、となる重症患者割合を22％から28％早期からの退院支援などの取り組み 10 月号で紹介した一般病棟 7 対 1 とした場合の、届け出病床数のシミュを支援」することを評価する方向性も入院基本料における「重症度、医療・レーションを中医協に提示していま示しています。看護必要度」については、その後のす。25％を軸として議論が進んでい中医協の議論のなかで、さらに変化ます。しています。また、7 対 1についてはこのほか、 ● DPC/PDPS DPC/PDPS（診断群分類別包括支 A 項目、B 項目に加え、「手術等の平均在院日数の短縮や、在宅復帰率払い方式）の改定については、中医医学的状況」を評価するM 項目を新の計算式の見直しなども提案されて協の診療報酬調査専門組織であるたに設け、重症者の定義を「A 得点がいます。7 対 1から10 対 1に移行する DPC 評価分科会での議論を経て、基 2 点以上かつ B 得点が 3 点以上」「A 得場合に、経過措置として病棟単位で本問題小委員会、さらに総会で議論点が 3 点以上」「M 得点が 1 点以上」のの入院基本料の届け出を認める方針されてきました。主なポイントは、いずれかを満たす患者と例示しましも示されています。 ①基礎係数（医療機関群に関連するた（表 1）。そのうえで、要件で基準 1 身体疾患の治療のために入院する事項）の見直し、②機能評価係数 I・ ® 2016年 1月号表 1　一般病棟における重症度、医療・看護必要度の見直しの考え方 A　モニタリング及び処置等 1　創傷処置（①創傷の処置（褥瘡の処置を除く）、②褥瘡の処置） 2　呼吸ケア（喀痰吸引の場合を除く） 0点 1点なしありなしあり 3　点滴ライン同時 3 本以上の管理なしあり 4　心電図モニターの管理なしあり 5　シリンジポンプの管理なしあり 6　輸血や血液製剤の管理なしあり 1　寝返り ②抗悪性腫瘍剤の内服の管理 ③麻薬の使用（注射剤のみ） ④麻薬の内服・貼付、坐剤の管理なしあり ⑥免疫抑制剤の管理 ⑦昇圧剤の使用（注射剤のみ） ⑨抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用 ⑩ドレナージの管理 ⑪無菌治療室での治療 2点できないないはいいいえあるできる見守り・一部介助が必要できない 5　口腔清潔できるできない 6　食事摂取介助なし一部介助全介助 7　衣服の着脱介助なし一部介助全介助 M　手術等の医学的状況 ① 開胸・開頭の手術（術当日より5〜7日間程度） ② 開腹・骨の観血的手術（術当日より3〜5日間程度） ③ 胸腔鏡・腹腔鏡手術（術当日より2〜3日間程度） ④ その他の全身麻酔の手術（術当日より1〜3日間程度） 0点 1点なしあり重症者の定義 ⑧抗不整脈剤の使用（注射剤のみ） 8　救急搬送（搬送日より1 〜 2 日間程度） 1点何かにつかまればできる 3　診療・療養上の指示が通じる ①抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ） 0点できる 2　危険行動 4　移乗 7　専門的な治療・処置 ⑤放射線治療 B　患者の状況等 2点なしありなしあり A得点が2点以上かつ B得点が3点以上の患者又は A得点が 3点以上の患者又は M得点が 1点以上の患者出典：厚生労働省「中央社会保険医療協議会総会（第 318 回）」資料 II の見直し、③算定ルール等の見直し、④退院患者調査の見直し、⑤診断群分類の見直し――の 5 項目。「病院情報の公表」を評価することも検討することを提案しています。機能評価係数Ⅱを構成する各係数の配分（重みづけ）については、各係数さらにカバー率指数については、の分散の度合いが均等になるよう調 ①の基礎係数に関しては、DPCⅡ 専門病院・専門診療機能に一定の配群病院の「実績要件 3」の「高度な医療慮を残したうえで、機能がより反映臨床研究中核病院を機能評価係数技術」に、「特定内科診療（2014 年度されるよう調整を求めています。地 Ⅱで評価すべきかについては、厚労版）」所収の 25 疾患の診療実績を加え域がん登録については、法律で義務省は「臨床研究中核病院としての承る。これまで、外科系については外化されるため評価の廃止を求めてい認を受けることを、『高度・先進的な科系学会社会保険連合による「外保ます。このほか、▽後発医薬品指数医療の提供機能（高度・先進性）』とい連試案」を用いて評価してきました。の評価上限を、使用割合 60％からう観点から評価する」と提案しましたこれに、内科系の技術の評価を加え 70%にする、▽診断群分類では十分が、診療側が強く反発しています。るということになります。一方、基評価されない重症度の高い患者の入また、MDC01 （脳梗塞）、MDC04 （肺礎係数の見直しについては、16 年度院を評価する新たな係数を設ける― 炎）、MDC10（糖尿病）への重症度を改定では見送りとなりました。などがほぼ固まっています（表 2）。考慮した評価手法（CCP マトリック機能評価係数Ⅱの見直しでは、▽ 診療密度や高度医療の実施などⅡ群の実績要件 4 項目のうち一定の項目で大学病院本院より機能が高い分院こうした各論を踏まえたうえで、整する（係数標準化）としています。ス）の試行的導入を予定しています。表 2　機能評価係数Ⅱの見直しの概要現行 2016年改定係数標準化 ① 保険診療指数 →見直し ① 保険診療指数 × ② 効率性指数現行通り ② 効率性指数 ○ ③ 複雑性指数現行通り ③ 複雑性指数 ○ ④ カバー率指数 →見直し ④ カバー率指数 × ⑤ 救急医療指数現行通り ⑤ 救急医療指数 × ついて、機能評価係数Ⅱの保険診療 ⑥ 地域医療指数 →見直し ⑥ 地域医療指数 × 指数を減算する方向性を示しまし ⑦ 後発医薬品指数 →見直し ⑦ 後発医薬品指数 ○ ⑧ 重症度指数 △ を持つ本院、▽Ⅱ群の選定要件決定の際に外れ値に該当した本院、▽精神病床、医療保護入院の有無―の 3 つのいずれかに該当する医療機関にた。また、2017 年度より機能評価係数Ⅱにおける保険診療指数の中で新設 ※重症度指数の標準化を行うかは今後、実際に改定に用いるデータで検討出典：厚生労働省「中央社会保険医療協議会総会（第 320 回）」資料 2 ® POINT 外 2016年 1月号ました。 3 外来診療と在宅医療そこで厚労省は、「同一日」を基準と来診療における主治医機能のる療養上の指導を含め、継続的かつ評価については、2014 年度改全人的な医療を実施するとともに、多定で、地域包括診療料や地域包括診剤投与などの薬剤の投与を適正化し療加算が新設されました。しかし、特つつ適切な服薬管理を行う場合についに地域包括診療料に関して届け出ていては、主治医機能として評価」することる医療機関が93 施設（15 年 7月）と少なを提案しています。く、要件の見直しなどの議論が進められてきました。するのではなく、例えば、「1 人」「2〜9 人」「10 人以上」というように同一建物で訪問診療を行っている人数を基準に報酬を設定する提案をしています（図）。また、幅広い診療実態があるとして、患者の重症度を在宅医療の報酬に反映することも提案しています。在宅医療に関しては、「大きな枠組例として、長期にわたって医学管理みの転換」が予想されています。 1 つは、認知症への対応をより幅広くポイントは、「居住場所」と「患者像」考えるということです。認知症施策推です。2014 年度改定で、同一建物へ進総合戦略（新オレンジプラン）では、の同一日の訪問について、特定施設かかりつけ医の役割について「日常的入居時等医学総合管理料（特医総管）な生活管理や必要な介護サービスを家や在宅時医学総合管理料（在総管）の族とともに検討し実現すること」も重要と報酬が大きく減額されました。その影指摘。こうしたことに対応し、「高血圧症、響からか、「同一日」を避けるために訪糖尿病、高脂血症以外の疾患を有す問日調整を行い、高い点数を請求してる認知症患者に対して、介護に関連すいる「非効率」が広く行われるようになりの必要性が高い疾病・処置等として「週 4 回以上の在宅患者訪問診療料算定を認める疾病（診療報酬点数表における別表 7）」や「退院時共同指導料の特別管理加算算定を認める状態（同別表 8）」などが、評価すべき状態として挙げられます。これらを取り入れることにより、訪問人数と重症度でクロス評価されて診療報酬が決まることになります。図　患者の状態及び居住場所に応じた評価の考え方〜在宅時医学総合管理料（在総管）・特定施設入居時等医学総合管理料（特医総管）・在宅患者訪問診療料〜【現行】【イメージ】在総管・特医総管在総管・特医総管同一建物居住者以外の場合集合住宅内の診療患者数同一建物居住者の場合診察人数によって細分化 [ 対象施設 ] 在総管：戸建て住宅・アパート・団地等及び特定施設等以外の高齢者向け集合住宅特医総管：特定施設等重症患者（月2回以上訪問）その他（月2回以上訪問）その他（1回訪問） [ 対象施設 ] 在総管：戸建て住宅・アパート・団地等特医総管：特定施設等及び特定施設等以外の高齢者向け集合住宅【現行】【イメージ】在宅患者訪問診療料在宅患者訪問診療料訪問診療料1（同一建物以外）訪問診療料1（同一建物以外）訪問診療料2（特定施設等）訪問診療料2（同一建物）訪問診療料3（上記以外の同一建物）出典：厚生労働省「中央社会保険医療協議会総会（第 312 回）」資料まとめ 2016 年度診療報酬改定は、介護報であるはずです。改定の点数に一喜一憂するのでは 18 年改定に比べれば「小振り」な改定なく、18 年度改定からさらに 2025 年酬との同時改定である18 年度改定のであることは間違いないでしょう。までを見据えて対応することが求め「前哨戦」とも位置づけることができしかし、今次 16 年度改定の内容は、られるでしょう。ます。大胆な変革が行われるはずのそのまま18 年度改定につながるもの 3 はテルモ株式会社の商標です。TERUNET、テルネットはテルモ株式会社の登録商標です。Ⓒテルモ株式会社　2016 年 1 月　15MI 039 はテルモ株式会社の商標です。TerumoMedicalPranex、テルモメディカルプラネックスはテルモ株式会社の登録商標です。 © テルモ株式会社 2015 年 1 月 4