様式第４９号（第３０条関係）
【変更後】
介護保険給付額減額等措置解除申出書
（宛先）むつ市長
次のとおり、給付額減額等の解除を申し出ます。
申請年月日
年
月
日
年
月
日
本 人 と の
関
係
申請者氏名
申請者住所
連絡先
（注） 申請者が被保険者本人の場合は、申請者住所欄は記載不要
被保険者番号
個 人 番 号
フ リ ガ ナ
生 年 月 日
氏
名
性
者 住
所
被
保
別
険
連絡先
申
出
理
由
男
・
女

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委 任 状

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