地方独立行政法人青森県産業技術センター技能職員採用試験（平成２７年１０月採用） 応 募 書 ◎黒か青のインク又はボールペンで、※印欄を除くすべての欄に記入してください。 試験区分 ※受験番号 （写真欄） ※受験受付 ・必ず写真を貼って下さい。 ・写真は正面からの顔写真と （第１次） ・水産業務 適性 □ □ します。 ・写真の裏面に試験区分と氏 □ 名を必ず記入して下さい。 ・縦４cm、横3cm 程度です。 ２ 性別（○で囲む） （ふりがな） １ 氏 専門 （第２次） 名 男・女 平成 年 月撮影 (６か月以内に撮影したもの） 昭和 ３ 生年月日 年 平成 （〒 － 月 日生（平成２８年４月１日現在 満 歳） ）アパート等の場合は、棟室番号まで詳しく記入してください。 （ ４ 現住所 ５ 受験票 送付先 ＴＥＬ（ ） （〒 ）現住所以外(実家等)への受験票の送付を希望する場合に記入してください。 － 携帯（ ） ― （ ＴＥＬ（ ） 学校名 中学校 ６ 学 ― ）方 ― 学 部 学 科 専 攻 ― ― ― ７ 免許・資格 月 ボイラー技士免許（ 年 月 危険物取扱者 甲種 又は 乙種第４類 年 月 小型船舶操縦免許（ 勤務先名称 年 月から 卒・ （ ）年在 年 月まで 卒 見・中 退 年 月から 卒・ （ ）年在 年 月まで 卒 見・中 退 年 月から 卒・ （ ）年在 年 月まで 卒 見・中 退 取得済 ・ 特記事項に該当 ※○で囲む 級） 所在地 卒 取得区分（○で囲む） 級） ８ 現在の職業 ○で囲む 年 月まで 応募に必要な免許・資格の種類 年 期 間 年 月から 歴 取得年月 ）方 取得済 ・ 特記事項に該当 取得済 ・ 特記事項に該当 職務内容 在職期間 年 月から ９ 私は、成年被後見人又は被保佐人には該当せず、更に、禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその 執行を受けることがなくなるまでの者でもありません。また、この応募書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （自署してください。 ）
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