（別紙様式２）
病床数が 200 床以上の病院について受けた
初診・再診の実施（変更）報告書
上記について報告します。
平成
年
月
日
（医療機関コード：
保険医療機関の
所在地及び名称
開 設 者 名
関東信越厚生局長
初
分
印
殿
（実施日・変更日
区
）
徴
収
年
月
日）
額
診
円
再
注
診
初診又は再診のいずれか該当する方に○をつけること。

雲 越 沙 織 平 成 二 十 八 年 十 月 二 十 八 日 佐 藤 成 美 平 成 二 十

御 小 柴 優 子 平 成 二 十 八 年 八 月 十 五 日 今 倉 玉 晶 平 成 二 十

矢 野 一 馬 平 成 二 十 八 年 八 月 五 日 遠 山 卓 平 成 二 十 八 年 八

別紙様式12（PDF：47KB）

山 田 美 幸 平 成 二 十 八 年 七 月 二 十 八 日

中 山 雪 江 平 成 二 十 八 ． 八 ． 一 佐 藤 誠 平 成 二 十 八 ． 八 ． 一

報酬請求書等の取り下げ依頼書.

金 子 祐 太 平 成 二 十 八 年 二 月 十 二 日 荒 木 玲 子 平 成 二 十 八

診療報酬請求総括票＜＜歯科＞＞(国保・後期兼用).

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林 奏 絵 平 成 二 十 八 年 八 月 三 日 小 嶋 佳 代 子 平 成 二 十 八 年

PDFファイル／66KB

檜 山 喜 恵 平 成 二 十 八 年 七 月 二 十 七 日 小 澤 裕 美 平 成 二 十

小児慢性特定疾病の医療機関追加意見書