虐待相談票（事例検討票）記入要綱〈記入要領〉･ＮＯ：未記入･相談員氏名：未記入･種別：「電話相談」か「事例検討会」、又はその双方に○印を付す。･年月日：未記入･時間：未記入･相談者：（）内に市町村名と地域包括支援センターの名称を記入する。担当者の氏名と電話番号を記入する。･相談の分類：虐待の種類に○印を付す。その他の欄には、困難事例の主な種類を記入する。･発見の状況：第１発見者から通報の経路を矢印で順次記入する。･対象者：氏名〈個人を特定できないように、「仮称イニシャル」を設定する〉性別（○印を付す）年齢（満年齢を記入する）住所（市町村名を記入する）介護認定(有無と自立度を記入する）認知症 (有無と自立度を記入する）養護者（市町村と続柄を記入する）･身体状況（「虐待発生までの時系列分析」を参考にして要因欄のみ記入する）「虐待発生までの時系列分析」を参考にして要因欄のみ記入する） ➁心理的状況（「虐待発生のまで時系列分析」を参考にして要因欄のみ記入する） ➂家庭的状況（「虐待発生までの時系列分析」を参考にして要因欄のみ記入する） ➃社会的状況（･好発因子（「虐待発生までの時系列分析」を参考にして要因欄のみ記入する）･緊急度判断、対応度判断：未記入･回答助言の内容：未記入･結果：未記入･紹介委任先：未記入〈留意点〉･個人を特定できる記録は一切削除する。詳細は、口頭伝達とする。･上記９の①～⑤の「要因」の記入は、｢虐待発生までの時系列分析｣を参照して、欄内に収まる範囲内で単語とする。詳細は、口頭伝達とする。･上記９の①～⑤の「対策」、緊急度と対応度判断は、相談者から「これまでの対応」を聴取しながら、回答助言を参考にしながら双方の協働作業〈事例検討会方式〉とします。〈申し込み手順〉･定期電話相談･･･毎月第２水曜日午後２時から５時 ①虐待相談票とエコマップ(｢環境結合表記｣は記入不要)に記入し、センターに FAX 送信する。 ②電話相談開催時にセンターから電話し、相談開始となる。･事例検討会･･･毎月第４金曜日午後２時から５時 ① 虐待相談票とエコマップ(｢環境結合表記｣は記入不要)、その他提出可能な資料を前日までにセンターに FAX 送信する。 ②事例検討会開催日までに、センターから電話し時間調整を行う。 ③開催日当日センターに参集し、事例検討を行う。ＦＡＸ：０１９－６２５－７４９４（宛先に｢権利擁護センター｣と明記してください。）ＴＥＬ：０１９－６２５－０１１０（シルバー110 番と兼用） ※お問い合せの際は｢権利擁護センター｣への電話であることを申し添えてください。（記入要領参考資料）虐待発生までの時系列分析潜在因子（先行条件）（心理的状況）（心理的状況）夫婦や親子の関係の悪さ意識：憎しみ、摂食 : 表面的（身体的状況）（身体的状況）身体機能の低下疾病・障害・高齢・虚弱（社会環境）（社会環境）（家庭環境）ニンサービス不足、合わないプラン世間の目（排他的）家庭の価値観：暴力容認経済力低下、社会交流不足【きっかけ、できごと】・介護負担増、寝たきり、認知症、失禁、高齢者介護者の病状悪化、意識（腹を立てる）、行動（言葉の攻撃）接触（一方通行）、暴力容認・失業、生活不安、他人の出入りが少ない、解決の見通しのない不安状況（兆【好発条件】精神障害アルコール依存問題性格依存・未成熟移住候） ●高齢者表情（暗い）、整容（頭髪乱れ）、会話（口数少ない）、態度行動（依存的）・表情（暗い）、整容（頭髪乱れ）、会話（口数少ない）、態度行動（依存的）あざ、うち身、捻挫、脱臼、骨折、やけど、放棄、治療拒否、食事制限・あざ、うち身、捻挫、脱臼、骨折、やけど、放棄、治療拒否、食事制限 ●虐待者表情（疲労）、整容（身なりを構わず）、会話（大変さの訴え）虐待の発生（身体的、性的、心理的、経済的、放棄）