海外正会員更新申請書 RENEWAL OF OVERSEAS MEMBERSHIP FORM 2016 名前 First name: ADDRESS 住所会員番号 Membership ビジネス名 Business Name 番地 Business House name 市町村 Town 市町村 City/District 都道府県 County 都道府県 Country 郵便番号 Postcode E メール Email ウェブサイト Website 自宅電話 Telephone 携帯番号 Mobile 正会員会費・MEMBERSHIP SUBSCRIPTION FEES: MEMBER CATEGORY: 海外正会員海外正会員または PEOT 会員 £80 FULL or PEOT 海外フレンド会員 OVF £35 海外正会員および PEOT 会員 OVM+ PEOT £120 学生会員 ST £25 海外準会員 ASSOCIATE £50 ケアラー会員 CARER £35 保険会社名：…………………………………………………………………………. （保険証を添付してください。) 救急救命講習の有効期限：………/…………/………… CPD（継続的専門開発）：2016 年からの会員更新の際に CPD の履修証明を送る必要はなくなります。しかしながら IFA は年間を通して CPD を行っているかどうかをについて会員をランダムに選びスポットチェックを行います。会員の方は有効の CPD 証明記録を保管し、要求があった時に提示できるようにしてください。CPD 記録表は IFA のウェブサイトからダウンロードすることが出来ます。合計 CPD ポイント ______ ポイント …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 支払い方法・PAYMENT METHOD: (該当する支払い方法の左ボックスに して下さい)。クレジットカード: Visa  Mastercard  JCB  カード番号（16 ケタ) Card No: _ _ _ _/ _ _ _ _/ _ __ _/_ _ _ _ 有効期限・Expiry date _ _ _ / _ _ セキュリティ・コード（クレジットカード裏面の下三桁: _ _ _ 同意と署名: a) 私は IFA 精神遵守とアロマセラピーの促進に努めます。 b) 私はアロマセラピー・プラクティショナーとして常に良好な状態保ち、私の実践する事に関連した懲戒や民事訴訟の対象になったことはありません。 c) 私の実践能力に影響を与えかねない健康問題がある場合は公開宣言しています。 d) 私は IFA のウェブサイト上で公開される会員の規約と条件に拘束されることに自主的に同意します。 e) 提供した情報は私の知りうる限りすべて真実です。署名 Signature…………………………………………….. IFA© JP 日付 Dated: / / 146 South Ealing Road, Ealing, London, W5 4QJ Website: www.ifaroma.org E-mail: [email protected] Registered Charity No: 327290