ＣＰＤ協議会様式２測量ＣＰＤ学習履歴台帳登録申請書・技術者証発行申請書（登録内容変更・再発行・更新申請兼用）測量系ＣＰＤ協議会御中記入した年月日を書いて下さい。申請日（西暦） 2014 年測量ＣＰＤの利用目的を応諾のうえ、申請します。測量ＣＰＤ申請項目フリガ新規登録・登録内容変更・技術者証更新・技術者証再発行押印欄ナソクリョウタロウ ※★ 申請者氏名取得連資絡格測量太郎フリ日 ( 1972 年 7 月 28 日土地家屋調査士：測量士補№ 技術士その他：技術者証勤務先記載する [email protected] Web 掲載同意する務先暦・しない・同意しないナニホンソクリョウセッケイコンサルタント（支社・部署名）勤務先等の名称㈱日本測量設計コンサルタント〒勤務先等の住所東京都城北区南大島11-3-4 〒自宅住技術部 123－4567 03 －ＴＥＬ所 4567 － 7890 123－4567 東京都城北区南大島2-3-4 090 － 1234 － 5678 ＴＥＬ注 1）※は、測量ＣＰＤ技術者証に記載されている項目。注 2）Web 掲載は、一般公開：☆印及び CPD 学習ポイント、計画機関公開：★印及び CPD 学習ポイント注 3）履歴登録と同時の場合は、受講証明書（様式３）又は主催者発行の受講証明の写しを添付日本測量協会会員注 4）郵便局の払込金領収証の写しを添付（※ 払込（個人）書の通信欄に「測量 CPD 台帳登録」と記入のこと）申請書は下記へ郵送でお願いします。測量系 CPD 協議会事務局〒112-0002 東京都文京区小石川 1-3-4 測量会館 TEL 03-5684-3355 非会員台帳登録無料 1,030 登録更新無料 520 履歴登録無料 520 再発行 520 郵便振替口座名称：公益社団法人日本測量協会シャ）ニホンソクリョウキョウカイ FAX 03-5684-3366 番号：00180-3-89319 （事務局記載欄）保存データ確認記載変更 ) 測量計画（発注）機関への自己ＰＲのため、「同意する」をお勧めします。・自宅勤西－測量士№ H20-1234 号先ガ測量協会会員番号－メールアドレス月 ※ 生年押印して下さい。新規登録は記入不要です。測量 CPD 番号 1日 7月 CPD 発番会員・経理受付入力