佐賀県精神障害者スポーツ競技記録会 参加選手名簿(総括票)

(様式第1号)
佐賀県精神障害者スポーツ競技記録会
参加選手名簿(総括票)
所属名
記入者名
記入者連絡先
参加希望種目【陸上・水泳のみ記入】
選手番号
選手氏名
性別
年齢
年齢区分
参加希望競技名
備考
第1希望
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1600
○○ ○○
女
30
青年
ボウリング
第2希望
(様式第2号)
佐賀県精神障害者スポーツ競技記録会参加申込書(個人表)
記入者名
記入者連絡先
所
選
性
属
手
名
番
号
別
事務局からの問合せ・
連絡等に必要です。
0952-00-0000必ず記入してください。
△△ △△
○○作業所
1600
男 ・ 女
ふ
り
が
な
××× ×××
選
手
氏
名
○○ ○○
大・昭・平 59 年 7 月 1 日生
生年
月日
年齢
区分
青年
H27.4.1現在( 30 )歳
〒○○○-○○○○
選 手 現 住 所
佐賀市天祐一丁目○-○
電話( 0000 ) 00 - 0000
〒○○○-○○○○
選手所属所在地
少年…19歳以下
青年…20~35歳
壮年…36歳以上
佐賀市城内一丁目○-○
電話( 0000 ) 00 - 0000
(陸上、水泳、卓球、フライングディスク、ボ
ウリングから1つ)
出場希望種目【陸上・水泳のみ記入】
第1希望
出場希望競技名
第2希望
ボウリング
注) 1.この票は1人につき1部作成してください。
2.お預かりした個人情報は、その目的を達成するためにのみ使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供する
ことはありません。