（新規・継続・変更）鹿児島県後期高齢者医療広域連合用療養費（はり・きゅう・マッサージ）往療内訳書（年月分）患者（被保険者）名往療先住所被保険者番号自宅又は施設名等施術所からの直線距離(km) 1 2 施術所名施術者名先順位日付氏名等保険※ 種別※ 往療先番号先順位患者等の住所施術所所在地距離（km）往療料算定算定距離往療料（km）（円）合計回数 ※保険種別番号：１．後期高齢者２．国保３．協会けんぽ、共済、組合等円記入例鹿児島県後期高齢者医療広域連合用（新規・継続・変更）療養費（はり・きゅう・マッサージ）往療内訳書（平成２６年７月分）患者（被保険者）名往療先住所被保険者番号広域太郎 1 ０１２３４５６７ 2 1 施術所からの直線距離(km) 有料老人ホーム広域２．７施術所名施術者名施術所所在地後期施術所後期太郎鹿児島市鴨池新町７−４後期ビル２階先順位日付鹿児島市宇宿３−３８自宅又は施設名等氏名等後期花子保険※ 種別※ １１８後期施術所２０国保次郎先順位患者等の住所距離（km） 1 鹿児島市真砂町９−１５２．５２．５ 2,600 ２．７２．７ 2,600 ４．５２．７ 2,600 1 ２往療料算定算定距離往療料（km）（円）往療先番号 1 鹿児島市武２−２５先順位と患家の直線距離を記載すること。「往療先住所」の番号を記載すること。先順位の患者の加入している保険を１∼３で記載すること。先順位患家と施術所で、患家に近いほうの直線距離を記載すること。実際に往療した場所の住所を記載すること。往療料が初めて発生したら「新規」、その後の往療料については「継続」、継続中に往療先住所等の変更が発生したら「変更」を○で囲むこと。合計 ※保険種別番号：１．後期高齢者２．国保３．協会けんぽ、共済、組合等回数円 3 7,800