2014/2015 (公財)日本スケート連盟シンクロナイズド･スケーティング公認審判員新規申請書（全3枚）申請資格 PS級 TS級 BS級 AS級都道府県スケート連盟所属団体 NS級日ス連第3種登録番号初回登録(西暦) フリガナフリガナ氏　名旧　姓年　月出生地〒住　所生年月日 19 年月日生電話メールアドレス勤務先電話勤務先日本シンクロナイズド選手権参加経験現有資格なし　PS級　TS級　内線有・無 BS級　AS級現有資格取得年 (西暦) 年より　年間審判申請のための資格区分(別表二～(1)) 選手歴(シンクロナイズ) 有・無 Sy-1 Sy-2 Sy-3 有の場合、成績を下表に記入すること。開　催　地大　会　名開催(西暦)年月種目都　市　名順位リ　ン　ク　名 Sy Sy Sy Sy Sy Sy 国内 Sy Sy Sy Sy Sy Sy Sy Sy 規約部フォームN4　1/3 (前頁より続く) 選手歴申請者氏名開　催　地大　会　名開催(西暦)年月種目国　名順位都　市　名 Sy Sy 国際大会 Sy Sy Sy Sy Sy Sy I S U 大会／オリンピ Sy ク Sy Sy Sy Sy ッ Sy ジャッジズ・セミナー参加歴年(西暦) 2013 / 2014 2012 / 2013 2011 / 2012 2010 / 2011 2009 / 2010 2008 / 2009 2007 / 2008 開催地イベントコード（次頁「審判役員歴」で使用） 1 2 3 シニア/ジュニアコードカテゴリーコードレフェリー/ジャッジコードシニア S シンクロナイズ Sy レフェリー R ジュニア J アシスタントレフェリー A その他 - ジャッジ J サブジャッジ S トライアルジャッジ T オフィシャル O 規約部フォームN4　2/3 (前頁より続く) 審判役員歴（シンクロナイズド･スケーティング）申請者氏名開　催　地大　会　名イベントコード開催(西暦)年月都　市　名リ　ン　ク　名 1 2 3 ＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙ国内大会ＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙＳｙ国際大会ＳｙＳｙＳｙＳｙ上記の通り申請致します。申請者 (西暦) 年　月　日　加盟団体名印フィギュア部長印注：申請者は所属連盟フィギュア部長宛、3月31日までに提出すること。各連盟フィギュア部長は（公財）日本スケート連盟事務局気付、フィギュア部規約部長宛、4月20日までに提出すること。規約部フォームN4　3/3