平成２９年度　障がい者自立支援嘱託員採用試験申込書 ※受験番号 ※①出欠　②出欠写真貼付欄 1 申し込み前３か月以内に撮影した上半身，脱帽，正面のもので縦４ｃｍ×横３ｃｍ程度ふりがな氏名生年月日昭和平成年月日年齢歳（平成29年4月１日現在）ふりがな 2 写真の裏に氏名を記入すること電話（〒現住所）－携帯（電話ふりがな〒通知の際の連絡先学歴　（中退の場合も必ず記入してください。）学校名学部学科・専攻最終(現在）その前資格・免許等種類）－在学期間卒業・中退･卒業見込の別年　月～　年　月卒業　・　中退卒業見込年　月～　年　月卒業　・　中退番号取得年月日昭和　・　平成年月日昭和　・　平成年月日昭和　・　平成年月日昭和　・　平成年月日該当する資格（いずれかを○で囲んでください。）介護支援専門員　相談支援専門員　看護師　保健師　社会福祉士　精神保健福祉士訪問調査の際の公用車の利用可　（ＭＴ車・ＡＴ車限定）・　不可（どちらかを○で囲んでください。）希望する勤務先（あくまでも希望を伺うものであり，希望に添えない区に配属されることもあります。）第1希望・・・（）区第５希望・・・（）区第２希望・・・（）区第６希望・・・（）区第３希望・・・（）区第７希望・・・（）区第４希望・・・（）区仕事内容退職理由在職中であれば「在職中」～職歴　（現在までの職業経験を詳しく記入してください。）勤務先所在地在職期間 (部・課又は診療科）（番地まで）最終（現在）年月月年年ヶ月月～（その前）年月年年ヶ月月～（その前）年月年年ヶ月月～（その前）年年月年ヶ月私は，福岡市障がい者自立支援嘱託員に係る受験申込をしますが，この記載事項に相違ありません。また，募集案内記載の応募資格を満たしていることを申し添えます。平成年月日氏　名　(自筆）印不採用になった場合，保健福祉センター等に勤務する臨時職員を募集する際の連絡を希望しますか。（いずれかに○）１．希望する２．希望しない 1 ※欄以外は，すべて本人の自筆で記入してください。 2 写真（申込前３か月以内に撮影した上半身，脱帽，正面，縦４ｃｍ×横３ｃｍ）を必ず貼付してください。 3 「通知の際の連絡先」欄について合格等の通知書は現住所に連絡します。通知先が現住所と異なる場合は希望される通知先を記入してください。現住所と同じ場合は記入の必要はありません。 4 「日付，氏名，押印」欄（裏面）について日付，氏名を記入し，必ず押印してください。認印で結構です。（シャチハタ印，ゴム印は不可） 5 記載事項に虚偽がある場合は，採用される資格を失います。