平成29年度　地域保健福祉課相談・支援業務等嘱託員採用試験申込書 ※受験番号 1 申し込み前３か月以内に撮影した上半身，脱帽，正面のもので縦４ｃｍ×横３ｃｍ程度ふりがな氏名生年月日昭和平成写真貼付欄 ※①出欠　②出欠年月日年齢歳（平成29年４月１日現在）ふりがな 2 写真の裏に氏名を記入すること電話（〒現住所）－ふりがな電話（〒通知の際の連絡先学歴　（中退の場合も必ず記入してください。）学校名学科・専攻学部）－在学期間卒業・中退の別年　月～　年　月卒業　・　中退卒業見込年　月～　年　月卒業　・　中退最終その前資格・免許等種類番号取得（見込）年月日昭和　・　平成年月日昭和　・　平成年月日昭和　・　平成年月日昭和　・　平成年月日以下の質問について，いずれかに○をつけてください。 ①パソコンでのデータ入力（Ｗｏｒｄ，Ｅｘｃｅｌ等）を行ったことがありますか。（　あり　・　なし　） ②外勤の際の公用車の運転はできますか。（　可　（ＭＴ車・ＡＴ車限定）・　不可　） ※欄以外の太枠内について，すべて本人の自筆で記入してください。仕事内容退職理由在職中であれば「在職中」～職歴　（現在までの職業経験を詳しく記入してください。）勤務先所在地在職期間 (部・課又は診療科）（番地まで）最終（現在）年月月年年か月月～（その前）年月年年か月月～（その前）年月年年か月月～（その前）年年月年か月私は，地域保健福祉課相談・支援業務等嘱託員に係る受験申込をしますが，この記載事項に相違ありません。また，募集案内記載の応募資格を満たしていることを申し添えます。平成年月日氏　名　(自筆）印不採用になった場合、保健福祉センター等に勤務する臨時職員等を募集する際の連絡を希望しますか。 (いずれかに○) １．希望する２．希望しない【注意事項】１，※欄以外は、すべて本人の自筆で記入してください。２，印鑑は、認印で結構です。（シャチハタ印、ゴム印は不可）３，合格等の通知書は現住所に連絡します。通知先が現住所と異なる場合は、希望される通知先を「通知の際の連絡先」欄に記入してください。現住所と同じ場合は記入の必要はありません。４，記載事項に虚偽がある場合は、採用される資格を失います。