2015年度　ＦＣ今治U-10　セレクション申込書
ふりがな
1
名前
2
生年月日
西暦　年　月　日　生まれ
〒
住所
電話番号
3
連絡先
携帯
E-mail
緊急連絡先
小学校
4
学校名
5
身長・体重
6
両親の身長 父親　ｃｍ　母親　ｃｍ
ｃｍ　ｋｇ
7
利き足
右
8
５０ｍタイム
秒
9
ポジション
10
病歴等
11
自己ＰＲ
プレーの特徴
志望動機
12
現所属チーム
左
両
GK　DF　MF　FW　(参考までに）　（現所属チームがあれば）
13
代表者署名 印
14
代表者連絡先
保護者署名 印
15
本人との続柄
（　）

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委任状（PDF：68KB）