登録削除・変更申請書（PDFファイル／約60KB）

様式第４号（第５条関係）
つくば市長
つくば、ホンモノ！夢特区応援隊登録削除・変更申請書
つくば、ホンモノ！夢特区応援隊の登録について，
□ 応援隊登録の削除を申請します。
□ 応援の内容の変更を申請します。（①，②も記入して下さい。）
（該当する方にチェックしてください。）
□「つくば、ホンモノ！夢特区応援隊登録に関する要項」の内容に同意します。
（※要項の同意は必ずチェックしてください。）
①応援内容（※実施可能な項目をチェックしてください）
 夢特区民票の提示で特別優待の提供（おもてなし店になる）
※以下②で優待内容を記載してください。
 「つくば，ホンモノ！夢特区」のチラシやポスターの掲出
 「つくば、ホンモノ！夢特区応援隊(もしくはおもてなし店)」のステッカーを貼る
 その他（
）
②夢特区民への特別優待サービス（おもてなし）の内容（※具体的にご記入ください）
※特別優待サービスの内容につきましては，可能な限り既存のクーポン等とは異なる内容と
するよう，ご協力宜しくお願いいたします。
申請者情報
店舗名/団体名
住所
電話番号
FAX 番号
E-mail※
担当者氏名
※E-mail アドレスがある場合はご記入ください。
つくば、ホンモノ！応援隊登録に関する要項に同意し，上記内容で申請します。
平成
年
月
日
代表者署名：

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