第19回肝臓病教室肝硬変について慢性肝疾患のない場合の経過肝臓のバイタリティ（予備力）慢性肝疾患のない肝臓では、一過性に肝障害が生じてもほぼ元の予備力に回復する。急に肝障害が生じたときには、全身倦怠感や黄疸などの症状が一時的に生じる場合もある。一生かかってもだいぶん余裕がありそう肝不全のライン時間慢性肝疾患の経過肝臓のバイタリティ（予備力）慢性肝疾患では、原因が取り除かれない限り肝臓の予備力は徐々に悪化し、最終的には肝硬変、肝不全になる。悪くなる速さは一定ではない慢性肝炎肝硬変肝不全のライン時間慢性肝疾患では線維化が蓄積 F1：軽度の線維化 F2：中等度の線維化 F3：高度の線維化 F4：肝硬変 F3 までは慢性肝炎、F4 から肝硬変肝硬変の原因ウイルス性アルコール性その他日本では、B 型肝炎ウイルスと C 型肝炎ウイルスによる肝硬変が圧倒的です。その他には、脂肪肝（NASH）や自己免疫性、代謝性、薬剤性などがあります。原因の分からないものもあります。肝硬変の症状大きくわけて１肝機能低下に伴う症状２「門脈圧亢進」による症状肝機能低下に伴う症状 1. 合成能力の低下低アルブミン血症浮腫、腹水、胸水貧血凝固因子低下出血傾向 2. 分解能力の低下ビリルビンホルモンアンモニア黄疸くも状血管腫、手掌紅斑、女性化乳房、毛細血管拡張肝性脳症、肝性昏睡肝性脳症の症状症状が進むと、トイレの場所を間違えたり、眠りがちになったり、暴力をふるったりし、最終的には昏睡におちいる門脈圧亢進による症状食道静脈瘤、胃静脈瘤脾腫血小板減少、白血球減少側副血行路高アンモニア血症腹水痔食道静脈瘤食道静脈瘤正常の食道像注意：出血するまで症状はありません成人男性の門脈血流は 1分間に1000～1200ml 腹水の成因肝硬変合成能力の低下分解能力の低下ホルモンバランスの乱れ低アルブミン血症 Na・水分の貯留腹水門脈圧亢進肝硬変の診断：血液検査で 1. 肝予備能を表す検査アルブミン：肝臓で合成され、半減期長い血液凝固因子：肝臓で合成され、半減期短い血清ビリルビン値血清コリンエステラーゼ値血清コレステロール値 2. 門脈亢進症の指標血小板数など F1：17万/mm3 F2：15万/mm3 など F3：13万/mm3 3. 肝線維化マーカー Ⅳ型コラーゲンヒアルロン酸 F4：10万/mm3 など AST、ALT と肝硬変は・・・肝臓は正常に近い肝臓のバイタリティ（予備力）肝臓はもはや肝硬変 AST、ALT 低値 AST、ALT 高値 AST、ALT 低値肝臓は正常に近い AST、ALT 高値・・・関連しません時間慢性肝炎と肝硬変の区別慢性肝炎肝硬変肝硬変は本来は顕微鏡でみて診断される疾患なので、「ここから肝硬変です」と断言するのは困難です。肝臓に線維化がかなり蓄積しているが、肝機能は比較的保たれ症状はない「代償期」と、肝臓の機能不全によるさまざまな症状がみられる「非代償期」にわかれます。慢性肝炎肝硬変代償期肝硬変非代償期肝硬変の診断：血液検査で肝硬変予測式 Z ＝ 0.124×γ-グロブリン（％）＋ 0.001×血清ヒアルロン酸値（μｇ/L）－ 0.075×血小板数（万/mm3）－ 0.413×性別（男＝ 1、女＝ 2）－ 2.005 Z ≧ 0：肝硬変、Z ＜ 0：慢性肝炎血清ヒアルロン酸 130ng/mL 以上かつ血清Ⅳ型コラーゲン 250ng/mL以上正診率 91.2％正診率 96％ PT 80％未満かつ血清Ⅳ型コラーゲン 190ng/mL以上正診率 80％肝硬変の診断：画像検査で腹部エコー腹部CT 肝硬変の診断：画像検査でフィブロスキャンエラストグラフィ肝硬変の予後を決めるのは肝硬変の３大死亡原因 ★ 肝細胞癌 ★ 肝不全 ★ 消化管出血肝硬変の原因により経過は異なるが、肝硬変の予後を決めるのは肝細胞癌の有無と予備力肝硬変の死因の変遷消化管出血 33% 肝がん 34% 消化管出血 10% 肝不全 20% 肝がん 70% 肝不全 33% 1970年代最近肝がんのコントロールがさらに重要になってきている肝硬変の生存率初診時の「代償性」が維持できた場合の肝硬変の生存率 1.00 生存率代償性維持 0.75 代償性→非代償性 0.50 0.25 非代償性 0.00 0 患者数 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 806 600 450 335 275 248 843 288 133 55 26 13 月（D‘Amico et. Al, J Hepatol, 2006）肝硬変でも治療は重要肝臓のバイタリティ（予備力）肝硬変になって一度症状が出てしまっても、原因を治療し増悪因子を除去できれば、ある程度の予備力の回復ができるかもしれない。代償期肝硬変非代償期肝硬変時間肝硬変の治療 ◆ 線維化の進展を食い止める ★ 原因疾患に対する治療 ★ 炎症を抑える：強ミノ、ウルソなど ★ 増悪因子を避ける：肥満改善、鉄分を摂りすぎない、禁酒など ◆ 合併症の治療 ★ 肝性脳症、腹水、静脈瘤の治療 ◆ 肝機能の温存 ★ アミノ酸製剤、late evening snack など ◆ 発癌対策 ◆ 肝移植