様式第１号（第５条関係） 条件付一般競争入札（事前審査方式）用 FAX送信表 平成 年 月 日 パスワード照会書 （あて先） 周南市長 （照会者） 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 FAX番号 周南市ホームページからダウンロードした下記工事の設計書ファイルを開くための パスワードを回答いただきたく、照会書を提出いたします。 記 公告日： 平成26年12月22日 入 札 日 平成27年1月28日 工 事 名 遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事 工 事 場 所 周南市遠石一丁目3番48号 様式第１号の３（第７条関係） 条件付一般競争入札（事前審査方式）用 条件付一般競争入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 （あて先） 周南市長 申請者の住所 商号又は名称 代表者氏名 印 担当者名 電話番号 平成26年12月22日 付けで公告のありました次の工事に係る条件付一般競争 入札に参加する資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 工事名： 遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事 記 １．添付書類 （１） 同種・類似工事の施工実績調書及び添付資料 （２） 配置予定技術者届 （３） 配置予定監理技術者の雇用関係を確認するための書面の写し （４） 監理技術者資格者証の写し（おもて面、裏面とも） （５） 配置予定監理技術者が登録講習を受講したものであることを証する 書面の写し （６） 建設業許可通知書の写し又は許可証明書 （７） 経営規模等評価結果通知書兼総合評定値通知書の写し （８） あて先を記入した返信用封筒（82円切手貼付） （９） その他必要な書類 注１ 提出部数は１部とする ２ 上記提出書類のうち、本工事において不必要なものは抹消すること。 上記提出書類のうち、本工事において不必要なものは抹消すること。 様式第２号（第７条関係） 条件付一般競争入札（事前審査方式）用 同種・類似工事の施工実績調書 会社名： 工 事 名 発注者名 施工場所 工 期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 契約金額 受注形態 単体 ／ 共同企業体（出資比率 ％） 工事の種類 規模・寸法 構造形式等 注 １ この調書は、国又は地方公共団体発注の公共工事の施工実績を記載すること。 ２ 施工場所は、都道府県名及び市町村名を記載すること。 ３ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。 ４ 公告において明示した同種・類似工事の施工実績について、的確に判断できる具 体的項目を記載すること。 ５ 当該工事に係る建設工事施工実績証明書（別紙）を添付すること。（添付できな い場合は、請負契約書の写し及び当該工事の受注形態、構造形式等が判断できる資 料を添付すること。ただし、「CORINS」に登録し、その内容が確実に判断できる場 合は竣工登録工事カルテの受領書の写し及び工事カルテを提出することで替えるこ とができる。） ※添付する建設工事施工実績証明書（別紙）は、提出時に原本を持参すれば、コピー の提出をもってかえることができる。 別 紙 条件付一般競争入札（事前審査方式）用 建設工事施工実績証明願 平成 年 月 日 様 施工者 住所 商号又は名称 代表者氏名 印 次の建設工事について、受注し、施工したことを証明願います。 建設工事施工実績証明書 工事名 施工場所 契約金額 工期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 受注形態 単体 ／ 共同企業体（出資比率 ％） 工事の種類 規模・寸法 構造形式等 注 １ 施工場所は、都道府県名及び市町村名を記載すること。 ２ 受注形態等は、該当しないものを抹消すること。 ３ 工事の種類は、公告の施工実績に係る要件に必要な建設業法上の建設工事の種類 を記載すること。 ４ 公告において明示した同種・類似工事の施工実績について、的確に判断できるよ うに具体的に記載すること。 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 発注者 印 様式第３号（第７条関係） 条件付一般競争入札（事前審査方式）用 配置予定技術者届 会社名： 工事名： 技術者の種類 遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事 監理技術者 ・ 主任技術者 （ 歳） 氏 名 採用年月日 年 月 日 ・監理技術者資格者証 （・交付年月日 ） 法令による （・交付番号 ） 免 許 等 ・一級建築施工管理技士（ 年取得） ・その他（ ） 工事経歴その１ 工事経歴その２ 工事名 発注者名 工事場所 円 契約金額 工 期 円 自 平成 年 月 日 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 １．監理技術者 １．監理技術者 ２．主任技術者 ２．主任技術者 ３．現場代理人 ３．現場代理人 工事内容 従事した 役職名 注１ 法令による免許等の写しを添付してください。 ２ 工事経歴の欄には、なるべく２種類の同種・類似工事について記載してください。 ３ 工事内容には、工事規模・工法等を記載してください。 工 事 内 容 質 問 書 平成 年 月 日 （あて先） 周南市長 申請者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 工 事 名 工 事 場 所 印 遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事 周南市遠石一丁目3番48号 質 問 （注） 図面等が必要な場合は、添付すること。 事 項 様式第８号（第１１条関係） 条件付一般競争入札（事前審査方式）用 指 定 表 紙 745-8799 日本郵便株式会社 徳山郵便局 「留置」 周南市財務部契約監理課 行 バーコード貼り付け位置 郵便入札用 工事番号 書 留 0626745 平成27年1月28日 開札日 工事名 遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事 住所 差出人 商号 又は 名称 745-8799 日本郵便株式会社 徳山郵便局 「留置」 周南市財務部契約監理課 行 バーコード貼り付け位置 郵便入札用 工事番号 開札日 工事名 書 留 0626745 平成27年1月28日 遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事 住所 差出人 商号 又は 名称 注１ 点線に沿ってハサミで切り取り、使用してください。 ２ 外封筒、中封筒の表に糊付けしてください。 条件付一般競争入札 (事前審査方式）用 平成 年 月 日 （あて先） 周南市長 工事費内訳書 工 事 名 ：遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事 入札者の住所 商号又は名称 代表者氏名 代表者印 様式第７号（第１１条関係） 条件付一般競争入札（事前審査方式）用 入 札 書 平成 年 月 日 （あて先） 周南市長 入札者の住所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 印 下記工事について、周南市条件付一般競争入札（事前審査方式）実施要領、周 南市条件付一般競争入札心得及び入札公告に従い､設計図書、現場等を熟知し たので、入札いたします。 記 工 事 名 遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事 工事場所 周南市遠石一丁目3番48号 拾億 億 千萬 百萬 拾萬 萬 千 百 拾 入札金額 注1 金額は、アラビア数字で記入し、頭部に￥を付記すること。 2 １件ごとに作成し、文字を消したときは、その部分に印を押すこと。 3 記載する金額は、見積った契約希望金額の108分の100に相当する金額を記載すること。 円 様式第１１号（第１４条関係） 条件付一般競争入札（事前審査方式）用 FAX送信表 入札立会希望申請書 平成 年 月 日 （あて先） 周南市長 申請者 住所 商号又は名称 代表者氏名 印 担当者名 電話番号 FAX番号 下記工事についての入札立会人となることを希望します。 （※立会人選任通知書は、選任された場合のみ通知させていただきます。先着３名迄 に該当されなかった場合には通知しませんのでご了承ください。） 記 開 札 日 平成27年1月28日 工 事 名 遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事 工 事 場 所 周南市遠石一丁目3番48号 FAX返信表 立会人選任通知書 様 周南市岐山通１－１ 周南市役所 財務部 契約監理課 電話 0834-22-8425 ＦＡＸ 0834-22-8430 担当（ ） 上記案件の入札立会人に選任されましたのでお知らせします。当日は、この通知書 この通知書 を持参のうえ開札時刻までにご参集ください。 を持参のうえ なお、代理人に委任される場合は、「入札立会人等に関する委任状（別紙）」をご 持参ください。 別 紙 条件付一般競争入札（事前審査方式）用 入札立会人等に関する委任状 平成 年 月 日 （あて先） 周南市長 入札者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 代理人 住 所 氏 名 印 私は、上記の者を代理人と定め、下記案件の入札立会人に関する一切の権限及び落 札者順位決定のためのくじ引きに関する一切の権限を委任します。 記 入 札 日 平成27年1月28日 工 事 名 遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事 工 事 場 所 周南市遠石一丁目3番48号 様式第９号（第１１条関係） 条件付一般競争入札（事前審査方式）用 平成 年 月 日 （あて先） 周南市長 入 札 辞 退 届 下記工事については、都合により入札を辞退します。 工事名 遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事 開札日 平成 年 月 日 入札者の住所 商号又は名称 代表者氏名 印 様式第５号（第９条関係） 条件付一般競争入札（事前審査方式）用 平成 年 月 日 非適合理由説明請求書 （あて先） 周南市長 申請者 住 所 商号又は名称 代表者名 印 平成 年 月 日 第 号で通知のあった下記工事に係る入札参加 資格非適合理由の説明を求めます。 記 工 事 名 遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事 工 事 場 所 周南市遠石一丁目3番48号
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