制限付き一般競争入札（事後審査型）県営小野垂井鉄筋住宅他１住宅各戸量水器取替工事入札公告 ①入札公告本文提示資料 ②工事（業務）費内訳書の提出及び特約条項の追加について ③特定の違法行為に関する特約条項様式 ⑤制限付き一般競争入札（事後審査型）入札参加申込書（様式３号の５） ⑥設計図書複写申込書（様式９号の２） ⑦入札参加資格確認資料・配置予定技術者の資格（様式６号の２）・建設業の許可及び経営事項審査結果並びに設計業務受託者関係（様式７号） ⑧入札書・委任状兵庫県住宅供給公社契約担当 1/7 （様式３号の５）制限付き一般競争入札（事後審査型）入札参加申込書工事名：県営小野垂井鉄筋住宅他１住宅各戸量水器取替工事入札日：平成２７年５月２７日（水）午後２時００分から入札場所：兵庫県公社館１階大会議室上記工事に係る競争入札への参加を申し込みます。なお、契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないことを誓約します。違反した場合は、いかなる措置を受けても異議ありません。平成年月日契約担当者兵庫県住宅供給公社理事長大町勝様住所商号又は名称代表者氏名建設業許可番号印知事・大臣許可 ※いずれかに○ 建設業許可年月日平成般・特－第号 ※いずれかに○ 年月日入札参加資格セルフチェック表下記表の各項目について確認のうえ申込書を提出してください。なお、下記表は入札参加資格の有無を事前に簡易確認するものであり、落札決定は落札候補となられた後、正式に書類審査を行った後となりますのでご注意ください。チェック項目チェック内容管工事業に係る建設業許可を有し建設業許可書で確認のことていますか（落札候補者となった場合は写しの提出を求めます。）主たる営業所の所在地格付等級は右記載の等級ですか北播磨県民局管内東播磨県民局管内左記いずれかを○囲い丹波県民局管内阪神北県民局管内 B 等級又は C 等級但し、C 等級の者にあっては平均工事成績 75 点以上又は格付等級点数が 50 点以上であることが必要です。管工事の平均完工高は平均完工高管工事の平均完成工事高÷平均完成工事高合計合計の 25%以上ありますか＝％ 2/7 公社確認欄 ※申込者は何も記載しないこと様式９号の２設計図書貸与申込書【県営小野垂井鉄筋住宅他１住宅各戸量水器取替工事】にかかる設計図書のＣＤの貸与を下記のとおり申込みます。記１金抜設計書（特記仕様書を含む。）２図面平成年月１式１式日兵庫県住宅供給公社契約担当者理事長大町勝様住所商号又は氏名代表者氏名電話担当者名連絡先電話番号 E-mail １．申込書を提出されましたら公社から設計図書（CD）をその場でお渡しします。２．設計図書(CD)は入札時に返還してください。兵庫県住宅供給公社受付印問い合わせ先神戸市中央区下山手通４－１８－２兵庫県住宅供給公社総務部契約担当 ℡０７８－２３２－９５１６担当：岡田 3/7 印工事請負入札書工事名：県営小野垂井鉄筋住宅他１住宅各戸量水器取替工事工事場所：小野市新明町４１７－４他入札金額￥上記工事については、貴公社の工事契約規程はもちろん、契約条項その他関係書類及び現場等を熟知のうえ、上記の金額をもって工事請負入札します。平成住年月日所商号又は名称代表者氏名（代理人氏名）㊞建設業許可番号及び有効期間大臣般・特第号知事平成平成年年月月日から日まで兵庫県住宅供給公社理事長様（注）１．金額は訂正してはいけない。２．金額の数字はアラビア数字を用い、1,500,000.－、1,500,000.00 のいずれの方法により表わすこと。３．金額は消費税抜きで記載すること。 4/7 委任私は、状を代理人と定め下記の権限を委任します。記県営小野垂井鉄筋住宅他１住宅各戸量水器取替工事の入札及び見積に関する一切の権限受任者使用印鑑平成年月日兵庫県住宅供給公社理事長様住所商号又は名称代表者氏名㊞ 5/7 様式６号の２配置予定技術者の資格商号又は名称（対象工事名：県営小野垂井鉄筋住宅他１住宅各戸量水器取替工事）氏名項目「記載例」○○ ○○ 最終学歴 ○○大学工学部土木学科 ○○年卒業法令による免許等（例）一級土木施工管理技士・一級建築施工管理技士・技術士（建設部門、農業土木、林業部門の森林部門）監理技術者資格等（取得年及び登録番号）監理技術者講習（修了年月日及び修了証番号）現在従事している工事名等なし又は ○○○工事当該技術者が兵庫県の他の一般競争入札、公募型一般競争入札又は制限付き一般競争入なし又は ○○○工事札の配置予定技術者となっている工事名 6/7 様式 7 号建設業の許可及び経営事項審査結果並びに設計業務受託者関係（対象工事名：県営小野垂井鉄筋住宅他１住宅各戸量水器取替工事) 項目内（発注業種の許可状況業種・許可年月日・訳許可番号）建設業法の規定による特定建設業の許可状況業種：一般土木工事許可年月日：平成年月日許可番号：特号（発注業種の総合評定値業種・審査基準日・総合評定値）建設業法の規定による経営事項審査の状況業種：一般土木工事審査基準日：平成年月日当該受託者の発行済株式の保有状況及び当該受託者への出資状況（いずれかを○で囲み、有の場合は総額に対する割合を記載する。）総合評定値：点（株式％）無・有（出資％）当該受託者の役員となっている当社の役員の有無（役職名）（いずれかを○で囲み、有の場合は兼務している役員の役職名及び無・有氏名を記載する。）（氏名）（注）１特別共同企業体にあっては、各構成員単位で作成してください。２特定建設業の許可の通知書の写し（契約締結予定日において法定有効期間内にあるもの）を添付してください。３総合評定値通知書の写し（契約締結予定日において法定有効期間内にあるもの）を添付してください。４本工事に係る設計業務等の受託者と関係があるとした場合は、株式の保有状況、出資状況及び役員の就任状況が確認できる登記簿謄本等の写しを添付してください。５制限付き一般競争入札の公告において、特定建設業の許可を受けていることを入札参加要件としていない場合は、特定建設業関連の記載及び上記２は不要です。６制限付き一般競争入札の公告において、本工事に係る設計業務等の受託者が示されていない場合は、本工事に係る設計業務等の受託者関連の記載及び上記４は不要です。本工事に係る設計業務等の受託者との関係 7/7