様式第6号（第26条関係）
平成　年　月　日
保 留 地 買 受 申 出 書
伊勢崎都市計画事業　西部　土地区画整理事業
施行者　伊勢崎市
代表者　伊勢崎市長　様
申出者住所
ふりがな
氏　名
㊞
電話番号
伊勢崎都市計画事業　西部　土地区画整理事業に係る保留地を買い受けたいので、次の
とおり申し出ます。
記
土
地
の
表
示
申
出
理
由
119
街区
3
号
274.66
平方メートル
宅地の用に供する