リベド血管炎

リベド血管炎とは
リベド血管炎(Livedo vasculitis)
に対する治療法の検討
病院実習コース薬学科5年A組
二村沙樹
•
•
•
原因は不明だが何らかの血栓易形成性によると考えら
れている。
れている
病理組織学的には、真皮細小血管壁の硝子様変性と微
小血管に血栓を認める。
共通する特異的な検査異常は認められてなく、基礎疾患
もないとされる。
【治療】
• ガイドラインに特定の薬物療法の言及はないが、臨床で
は急性期の炎症を抑える目的や慢性期の再発抑制・
は、急性期の炎症を抑える目的や慢性期の再発抑制・
疼痛コントロールの目的でステロイドが第一選択薬とな
ることが多い。
• 血栓に対して抗血小板療法や抗凝固療法、潰瘍・疼痛な
どに対しては対称療法が行われている。
【アレルギー・副作用歴】(+)
• トラフェルミンスプレー →蕁麻疹 (因果関係は不明)
• スルファジアジン銀クリーム・トレチノイントコフェリル軟膏
→掻痒感
(因果関係は不明)
【身体所見】
身長：155.4cm 体重：47.0kg
BMI 19 体表面積：1.393㎡
BMI：19
体表面積 1 393㎡
【バイタルサイン】
BP 120 82
BP：120-82mmHg
H
BT 37 0℃
BT：37.0℃
【入院時皮膚所見】
• 両足外果から足背、内果にかけて米粒大～爪甲大の膿
両足外果から足背内果にかけて米粒大爪甲大の膿
苔を付す不整形の潰瘍が多発。
• 潰瘍の辺縁は紅斑を認め一部では毛細血管の拡張を伴
う。
• 周囲には今までの潰瘍の瘢痕や色素沈着が散在。
• 両足背動脈触知(+)、疼痛(+)、しびれ(-)、冷感(-)
• 網状皮斑(livedo,リベド)といわれる特徴的皮膚症状を
(
)
主座する連症候群
主座とする一連の症候群
• 下肢の網状皮斑、ときに皮膚潰瘍、
瘍
atrophileblance(白色萎縮症)といった特徴的皮膚症
状を示す。
状を示す
• 上記に随伴し、下肢のしびれ、ピリピリするなどの末
梢神経症状や、足膝関節痛、下肢筋肉痛、下肢の
梢神経症状や、足・膝関節痛、下肢筋肉痛、下肢の
浮腫などの臨床症状がある。
• 発症率は約10万人に1人
• 若い女性に頻発、男女比1:3
• 慢性再発性である。
患者情報
【年齢・性別】25才
【年齢
性別】才女性
【主訴】両下腿の潰瘍
【現病歴】
2003年夏：左足底に1cm大の潰瘍が2個出現
皮膚生検よりリベド血管炎診断
皮膚生検よりリベド血管炎の診断
2008年7月：左足背の浮腫・潰瘍再燃
12月潰瘍拡大増数第1回入院
12月：潰瘍拡大・増数→第1回入院
2010年1月：潰瘍悪化→第2回入院
8月両足背外果にかけて潰瘍多発
8月：両足背～外果にかけて潰瘍多発
11月：潰瘍深くなり加療と安静かねて第3回入院
【既往歴】なし
【生活歴】アル
【生活歴】・アルコール：(+)機会飲酒
ル ( )機会飲酒
・喫煙：(-)
【持参薬】
• ﾌ
ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ錠5mg
ﾚﾄﾆｿﾛﾝ錠5mg 4錠分1 朝食後
• ﾌｧﾓﾁｼﾞﾝD錠20mg 1錠分1 朝食後
• ｱﾚﾝﾄﾞﾛﾝ酸ﾅﾄﾘｳﾑ水和物錠35mg
ｱﾚﾝﾄﾞﾝ酸ﾅﾄﾘｳﾑ水和物錠35
1錠
※1週間に1回(土曜日)服用分1 起床時
• ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ硫酸塩錠75mg 1錠分1 朝食後
g 6錠分3 毎食後
• ﾍﾞﾗﾌﾟﾛｽﾄﾅﾄﾘｳﾑ錠20μg
• ﾛｷｿﾌﾟﾛﾌｪﾝﾅﾄﾘｳﾑ水和物錠 3錠分3 毎食後
ﾚﾊﾞﾐﾋﾟﾄﾞ錠100mg
ﾐﾋﾄ錠100mg 3錠分3 毎食後
• ﾚﾊ
• ﾌｪｷｿﾌｪﾅｼﾞﾝ塩酸塩錠60mg 2錠分2 朝夕食後(自己調節)
• FAD錠10mg 4錠分2 朝夕食後
• ﾋﾟﾘﾄﾞｷｻｰﾙﾘﾝ酸ｴｽﾃﾙ水和物錠30mg 2錠分2 朝夕食後
• ﾋ
ﾋﾞﾀﾐﾝC
ﾀﾐﾝC、ﾊ
ﾊﾟﾝﾄﾃﾝ酸配合錠
ﾝﾄﾃﾝ酸配合錠 3錠分3 毎食後
【入院時検査所見】(11/8)
○血液検査
項目
基準値
測定値
WBC(×103/μL)
4 0～8
4.0
8.6
6
12 55↑ Plt(×104/μL)
12.55↑
項目
RBC(×10６/μL)
3.80～4.80
4.59
(g
)
Hb(g/dL)
12～16
14.2
Ht(%)
35～43
41.9
基準値
測定値
15～35
15
35
21 7
21.7
NEUT%
38～71
88.1↑
LYMPH%
27～47
9.4↓
↓
○生化学検査
項目
基準値
測定値
項目
基準値
(g
)
TP(g/dL)
6.5～8.2
6.2↓
↓
T-Bil(mg/dL)
( g
)
0.2～1.2
0.6
AST(U/L)
13～33
14
CRP(mg/dL)
＜0.33
0.04
ALT(U/L)
6～30
13
予測Ccr(mL/min)
92.5
LD(U/L)
119～229
158
Q.TPLA(SU/mL)
(-)
測定値
(-)
γGTP(U/L)
6～46
19
脂質抗体定性
(-)
(-)
BUN(mg/dL)
8～20
10.3
HBs抗原(COL)
＜1.0
-(0.3)
sCr(mg/dL)
0.48～0.79
0.69
HCV抗体(COL)
＜1.0
-(0.1)
項目
基準値
測定値
項目
基準値
測定値
リウマチ因子定量（U/mL)
≦3 5
≦3.5
<10
MPO ANCA(EU)
MPO-ANCA(EU)
＜20
<10
抗CL.B2GPI(U/mL)
＜3.5
=<1.2
PR3-ANCA(EU)
＜10
<10
抗CL-IgM抗体(U/mL)
＜8
=<5
ﾙｰﾌﾟｽｱﾝﾁｺｱｸﾞﾗﾝﾄ
＜1.3
1.13
【凝固線溶検査】（11/12)
項目
基準値
PT(秒)
PT(INR)
10～13
0
3
ｱﾙﾌﾟﾛｽﾀｼﾞﾙ10μg点滴開始
ｱﾙ
ﾟｽﾀｼﾞﾙ10 点滴開始
ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ20mg 内服
ﾍﾞﾗﾌﾟﾛｽﾄﾅﾄﾘｳﾑ
ﾍ
ﾗﾌﾛｽﾄﾅﾄﾘｳﾑ、ｸﾛﾋ
ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ硫酸塩
ﾄｸﾚﾙ硫酸塩内服
局所処置としてﾃﾞﾌﾞﾘｰﾄﾞﾏﾝ後ﾌﾞｸﾗﾃﾞｼﾝﾅﾄﾘｳﾑ外用
11/10 潰瘍縮小みられず
疼痛強く十分なデブリードマンできず。痛みに波あり
11/11 処置後の疼痛強
後
ﾘﾄﾞｶｲﾝｸﾘｰﾑ外用後
ﾘﾄ
ｶｲﾝｸﾘﾑ外用後、ﾌﾙﾙﾋ
ﾌﾙﾙﾋﾞﾌﾟﾛﾌｪﾝ
ﾌﾛﾌｪﾝｱｷｾﾁﾙ点滴静注→処置とする
11/12 凝固線溶系検査、自
凝固線溶系検査、自己免疫関連検査
免疫関連検査
11/13 新たにワルファリン治療開始
SOAP作成日
患者面談より得られた情報
【自己免疫関連検査】(11/12)
(
)
PTｺﾝﾄﾛｰﾙ(秒)
【入院時臨床診断名】リベド血管炎
【SOAP作成までの経過】
11/9 加療、安静のため入院
測定値
項目
11.6
APTTｺﾝﾄﾛｰﾙ(秒)
11.3
.3
APTT(秒)
基準値
測定値
25.5～39.5
25.5
39.5
34.3
33.7
0.90
• 疼痛(+)。点滴開始してからは以前より痛み治まっている様子。
痛みには波があるが特に処置後の痛みが強い
痛みには波があるが、特に処置後の痛みが強い。
• ステロイドによる副作用の理解力はまずまず。
・副作用対策のための併用薬についての理解良好。
副作用対策のための併用薬についての理解良好
・胃腸障害やほてりなどなし。
・少し顔が丸くなった気がするとのこと。
・少し顔が丸くなった気がするとのこと
・眠れなくはないが寝つきは悪そう。
ﾌｪｷｿﾌｪﾅｼﾝ塩酸塩錠はかゆみがある時に内服している。
• ﾌｪｷｿﾌｪﾅｼﾞﾝ塩酸塩錠はかゆみがある時に内服している。
• コンプライアンス良好。
予測Ccr=92.5mL/min
/
検査所見より肝・腎機能問題なし。
検査所見より肝
腎機能問題なし。
• 予測
• 気持ちは落ち込み気味でこちらからの問いかけには答えるが、
口数は少ない。
SOAP作成日(11/13)のProblem List
#1 リベド血管炎
・ワルファリン錠1mg 2錠分1 朝食後
・プレドニゾロン錠5mg 4錠分1 朝食後
・アルプロスタジル10μg点滴
アルプロスタジル10 点滴
・ベラプロストナトリウム20μg錠 6錠分毎食後
クロピドグレル硫酸塩錠75mg 1錠分1 朝食後
・クロピドグレル硫酸塩錠75mg
＃２ステロイド副作用対策
・ﾌｧﾓﾁｼﾞﾝD錠20mg 1錠分1 朝食後
・ｱﾚﾝﾄﾞﾛﾝ酸ﾅﾄﾘｳﾑ水和物錠35mg 1錠
※1週間に1回(土曜日)服用分1 起床時
＃３疼痛コントロール
疼痛コントロル
・ﾛｷｿﾌﾟﾛﾌｪﾝﾅﾄﾘｳﾑ水和物錠 3錠分3 毎食後
ﾚﾊﾐﾋﾄ錠100mg 3錠分3 毎食後
・ﾚﾊﾞﾐﾋﾟﾄﾞ錠100mg
※処置前にﾘﾄﾞｶｲﾝｸﾘｰﾑ外用、ﾌﾙﾙﾋﾞﾌﾟﾛﾌｪﾝｱｷｾﾁﾙ点滴静注
＃４掻痒
・ﾌｪｷｿﾌｪﾅｼﾞﾝ塩酸塩錠60mg 2錠分2 朝夕食後
＃５不眠
SOAP
#1 リベド血管炎
Subjective Data
• 痛いです。
• 入院して点滴するようになってからは少しはましになりました。
Objective Data
【年齢・性別】25才女性
【身体所見】身長：155.4cm 体重：47.0kg
【既往歴】なし
【生活歴】・アルコール：(+)機会飲酒
・喫煙：(-)
【アレルギー・副作用歴】(+)
• トラフェルミンスプレー
トラフルミンスプレ
→蕁麻疹
蕁麻疹 (因果関係は不明)
• スルファジアジン銀クリーム
• トレチノイントコフェリル軟膏 →掻痒感
(因果関係は不明)
【薬物療法】
ワルファリン錠1mg 2錠分1 朝食後
・ワルファリン錠1mg
・プレドニゾロン錠5mg 4錠分1 朝食後
アル
タジル μg点滴
・アルプロスタジル10μg点滴
・ベラプロストナトリウム20μg錠 6錠分毎食後
g 1錠分1 朝食後
・クロピドグレル硫酸塩錠75mg
• ﾌｧﾓﾁｼﾞﾝD錠20mg 1錠分1 朝食後
• ｱﾚﾝﾄﾞﾛﾝ酸ﾅﾄﾘｳﾑ水和物錠35mg 1錠
※1週間に1回(土曜日)服用分1 起床時
• ﾛｷｿﾌﾟﾛﾌｪﾝﾅﾄﾘｳﾑ水和物錠
ｷﾟ
ｳ水和物錠 3錠
錠分3
分毎食後
• ﾚﾊﾞﾐﾋﾟﾄﾞ錠100mg 3錠分3 毎食後
• ﾌｪｷｿﾌｪﾅｼ
ﾌｷｿﾌﾅｼﾞﾝ塩酸塩錠60
ﾝ塩酸塩錠60mg 2錠分2 朝夕食後
• FAD錠10mg 4錠分2 朝夕食後
• ﾋ
ﾋﾟﾘﾄﾞｷｻ
ﾘﾄｷｻｰﾙﾘﾝ酸ｴｽﾃﾙ水和物錠30mg
ﾙﾘﾝ酸ｴｽﾃﾙ水和物錠30mg 2錠分2 朝夕食後
• ﾋﾞﾀﾐﾝC、ﾊﾟﾝﾄﾃﾝ酸配合錠 3錠分3 毎食後
【入院時皮膚所見】
• 両足外果から足背、内果にかけて米粒大
両足外果から足背内果にかけて米粒大～爪甲大の膿苔を付
爪甲大の膿苔を付
す不整形の潰瘍が多発。
• 潰瘍の辺縁は紅斑を認め一部では毛細血管の拡張を伴う。
• 両足背動脈触知(+)、疼痛(+)、しびれ(-)、冷感(-)
【検査所見】
• WBC(×103/μL) 12.55↑
(
(NEUT%88.1↑
↑ LYMPH%9.4↓)
↓)
• TP(g/dL) 6.2↓
【凝固線溶系検査】 PT(INR) 0.90
0 90
【自己免疫関連検査】
項目
基準値
測定値
項目
基準値
測定値
リウマチ因子定量（U/mL)
≦3.5
<10
MPO-ANCA(EU)
＜20
<10
抗CL.B2GPI(U/mL)
＜3.5
=<1.2
<1.2
PR3-ANCA(EU)
PR3
ANCA(EU)
＜10
<10
抗CL-IgM抗体(U/mL)
＜8
=<5
ﾙｰﾌﾟｽｱﾝﾁｺｱｸﾞﾗﾝﾄ
＜1.3
1.13

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