キーワードは“ともに診る” と “自分の病院のように” 利用される開放型病院になるために 一人の患者さんに継続した医療を提供する、そのための地域医療連携システムの 一つとして開 放 型 病 院と共 同 指 導があります。開 放 型 病 院は、病 院の病 床や設 備を 地域のかかりつけ医（登録医）に開放した病院であり、開放型病院にかかりつけ医が 赴き、病院医師とともに診療する「開放型病院共同指導」を行うことができます。病診 連携のシステムとしては理想的な形と言えるかもしれませんが、積極的な開放型病床 の活用や充実した共同指導の実施は、なかなか難しいのが現状のようです。 そこで今 回は、いかに地 域の診 療 所の先 生 方に開 放 型 病 院を使っていただくかを 考えてみました。 “自分の病院のように” 来院してもらう 医 師 会 、射 水 郡 医 師 会 、富山 市 歯 科 医 師 会 ）の 医 師 8 名 が 参 加 する開 放 開 放 型 病 床を地 域 の 先 生 方に利 型病床運営委員会を開催して協議を 用してもらうために最も大 切なことは、 重ね、同年10月に開放型病院となりま ｢『 患 者 様を一 緒に診ていきましょう』 した。さらに当初20床でスタートした病 と伝え続けること」と話すのは、富山市 床数を、 わずか半年後の1996年2月に 立 富山 市 民 病 院（ 6 7 6 床 ）の胸 部・血 3 0 床に増 床しました 。現 在の 登 録 医 管 外 科 主 任 部 長であり、開 放 型 病 床 は2 0 0 名 、開 放 型 病 床の稼 働 率は9 0 診療部長の草島義徳先生です。 ∼ 1 0 0 ％で推 移しており、月に行われ 同院では1995年4月に地元医師会（富 る共同指導は60回を数えます。 山 市 医 師 会 、滑 川 市 医 師 会 、中 新 川 ｢ 医 師 会の先 生 方の多 大なるご協 富山市民病院 開放型病床診療部長 草島 義徳 先生 力 が あったことが その 姿 勢は 、同 院の 敷 居の 低さに 大きか った 」 （草 なって表れており、開放型病棟担当師 島先生） ことに加え、 長の中井けい子 氏は「 登 録 医の先 生 富山市立 富山市民病院 できるだ け 多くの が話しかけるのを待つのではなく、 こち 診療所の先生方 らから話しかけるようにスタッフに指 導 と共 同 指 導ができ している」と話します。 るように、常に「 一 確かに「自分の病院だと思ってご自 緒に患者様を診て 由に」と言われても、外 部の医 師にす いきましょう」という れば、 なかなかそうはいきません。遠慮 姿 勢を示し続けて したり、勝 手がわからなかったりと、何 きたと言 います 。 かと戸惑いも多いはずです。 「ですから、 検討会には毎回15∼20 ては「何といっても患者様が安心される」 名 の 登 録 医 が 参 加し 、 （ 草島先生 ） ことが挙げられます。いざ 病棟に配置されたカルテ棚。登録医からの紹介患者は、ファイルの色を 分けてすぐに識別できるようにしている。 病院側からは25∼30名 入 院となれば 、ほとんどの 患 者さんは の 医 師 が 参 加 するとい 不安を抱くものです。そこへ 、 いつも診 う盛況ぶりです。 てくれているかかりつけの先生が現れ 1 回に5 症 例の検 討を れば、多くの患者さんはホッするという 行いますが 、必 ず 1 時 間 わけです。 で終えるようにしている 中 井 氏も「かかりつけ 医の 先 生 が そうで す 。勤 務 後 で 疲 共同指導に来られていると、家族の方 れ ている先 生 方も多 い の 安 心 感も大きく違ってきます 。退 院 ため、いたずらに時間が 時の受け入れなどの対応が違ってくる こちらからカルテをお渡ししたり、患 者 長くなると負担が大きくなり、次の機会 様の入院生活の様子をお伝えしたり、 に出 席してもらえないこ 積 極 的に登 録 医の先 生に話しかける ともあります。長く続けて よう心がけています」と中井氏。 いくためには、出 席 する 病院側にとっても、登録医とのコミュ 登録医の先生方の事情 ニケーションを深めることで「逆に私た も踏まえ、無 理のない方 ちが知らない患者様の情報をいただく 法でやっていくことが 大 ことができ、 より質の 高い治 療や看 護 切なようです。 こともありますね」と説明します。 につなげることができます」 （中井氏 ） 。 症例検討会で コミュニケーションを深める メリットの大きい 共同指導 草 島 先 生は 、開 放 型 また、登 録 医が病 院に来たときだけ 病 床の 利 用を活 性 化さ ではなく、 日頃から「顔を合わせる機会 せるためには、 「 地 域の を作り、登録医の先生方とコミュニケー 先 生 方 、そして 患 者 様 ションを図っておくことが大 切」と草 島 にもメリットを感じてもらう 先生。 ことが 大 切です 」と話し 同院では開放型病床を設置した当 ます 。実 際に同 院では、 時から、毎月、開 放 型 病 床に入 院した 開 放 型 病 床を利 用する 患者さんの症例検討会を行ってきまし と「最優先で入院できる」 た 。症 例 検 討 会はすでに1 0 0 回を超 ということを約束するとと えており、 「 検 討 会で出される症 例の もに、入 院の判 断はあく かかりつけの 先 生には、必 ず 連 絡 す までもかかりつけ医に委 るようにしています」と細かい配慮も見 ねています。 せます。 また、共同指導に関し 富山市民病院の地域医療連携室・看護師長 高畑由記子氏（左）と開放 型病棟担当師長 中井けい子氏（右）。開放型病床を有効に活用し、地 域医療機関との関係強化に努めている。 富山市民病院内に設置された登録医師ための控え室。医師の休憩だけ ではなく、患者さんとの談話の際などにも使われている。医師会より事 務員が派遣されており、登録医にとっても使い勝手のよい控え室となっ ている。 に 比 べ て 、より多く かを判断できるため、 「効率的なリハビ の 患 者 情 報を持っ リテーションができ、通 常の 入 院 患 者 ています。現在の状 様に比べると早い段 階での在 宅 復 帰 態はもちろん 、病 歴、 が可能なこともある」 （ 草島先生 ） と言 ホームページ上でも開放型病棟の利用方法が丁寧に案内されている。 Q O L 、生 活 状 況 、 います。 家 族の状 況や介 護 一方、経済的なメリットとしては、 「開 力など 、あらゆる面 放型病院共同指導料」 （左下囲参照） の 情 報を保 有して があります 。同指 導 料は、患 者 1 人 1日 いるのがかかりつけ につき、診 療 所 側で3 5 0 点 、病 院 側で 医であり、その情 報 220点が算定でき、退院時に自宅復帰 を 入 院 中 にも活 か する患 者さんを対 象に共 同で退 院 指 すことによって 、継 導を行った場合には、 「退院時共同指 さらに「 患 者さんに対して継 続した 続した医 療が 展 開できます 。加えて、 導 加 算 」として診 療 所 側は3 3 0 点 、病 医療が提供できること」も大きなメリット これらの細かな情報により、 どの程度ま 院側は430点が算定できます。 です。かかりつけ医は、病院のスタッフ で回 復 すれば自宅 療 養が可 能かどう もちろん、その分 患 者さんの負担は 増えますので、開 放 型 病 床の 入 院 及 ＜開放型病院共同指導料＞ び 共 同 指 導に関しては、事 前に説 明 し納得してもらうことが大切です。 ○開放型病院共同指導料（Ⅰ） 〔診療所側〕 350点（患者1人1日につき1回） ・退院時共同指導加算 330点 ○開放型病院共同指導料（Ⅱ） 〔開放型病院側〕220点（患者1人1日につき1回） ・退院時共同指導加算 430点 ストレスを感じさせない 病院に 多くの 地 域のかかりつけ医に利 用 してもらうには、 “利 用しやすい病 院 ” になることが大切ですが、実際に開放 型病院を利用するかかりつけ医たちは、 ＜開放型病院共同指導料の主な施設基準（要約）＞ ①当該病院の施設・設備の開放について、地域医師会等と開放利用に関わ る合意（契約等）が得られており、かつ病院の運営規定等に合意内容が 明示されている どのように考えているのでしょうか。 岡山市の医療法人 佐藤医院院長 の佐 藤 涼 介 先 生は「まずはスタッフの 対 応 が 気 持ちよいこと」を挙げます 。 ②当該2次医療圏の当該病院の開設者と直接関係のない（雇用関係にない） 20診療所以上の医師又は歯科医師が登録している。もしくは、当該地 域の医師・歯科医師の5割以上が登録 ③開放病床は概ね5床以上 佐 藤 先 生は、地 域 病 院に積 極 的に患 者さんを紹介するとともに、毎週水曜日 の 午 後を「 病 院 訪 問日」とし、共 同 指 導などを積 極 的に行っています 。そん ④届出前30日間に一定以上の開放病床の利用、共同指導の実績がある ⑤地域医療支援病院は①∼④までを満たしているものとして取り扱われる な“ 共 同 指 導に慣れている”佐 藤 先 生でも「自分が勤務していない病院で の診 療・指 導は、ストレスを感じること が多い」と話します。特にあまり馴染み 「こういうケースにも即座に対応しても 備を整えておきます 。もちろん、事前に のない病 院では、勝 手がわからないこ らえる」と中山先生は話します。 電 話をかけてから訪 問 する登 録 医ば ともあって、気疲れすることが多いそう かりとは限りませんので、突 然 訪れた ｢ そんなときにスタッフの 方々の 対 ときには規則にとらわれない 柔軟な対応を 応が良いと、気 持ちよく共同指 導に出 富山市民病院の「開放型病床利用 心がけています」 （ 塩見氏 ） 。 向ける」と佐 藤 先 生 。 「こんにちは、お の手引き」には、共同指導の時間は「原 富山 市 民 病 院の中 井 氏も「中には 疲れ 様です 」といった 何 気ない 一 言 則として午前9時から午後5時まで」と 朝の診 察が始まる前 、7 時 頃に来られ でも、外 部 の 医 師にとってはとても大 記 載されています 。また、四 天 王 寺 病 る先生もおられますが、 いつ来られても 切なことだと話します 。前 述の富山 市 院 の 運 営 規 則には 登 録 医 の 診 療 時 気持ちよく診療していただけるよう、体 民 病 院における「 積 極 的に登 録 医に 間は「原則として午後１時から4時まで」 制を整えています」と話します。 話しかけるようにしている」という心が となっています。 このほか緊急時の対応は、かかりつ けは 、登 録 医 の 立 場 から見ても好 感 このように、多くの開放型病院では、 け医としても特に気になるところです 。 を持って迎えられていることがわかり 登録医の診療時間を設定していますが、 「 患 者さんの容 態が急 変したときには、 ます 。 自院の診療時間の合間を縫って診療・ 電話一本で受け入れてくれるという柔 また、同じように開放型病院をよく利 指 導に訪れる登 録 医は、常に病 院 側 軟な対 応も、かかりつけ医にとっては 用している大 阪 市 浪 速 区の中 山クリ が決めた時間どおりに病院に来られる ありがたい」と中山 先 生 。患 者 宅から ニック院長 中山博文先生は、 「多少 とは限りません。中山 先 生も「 在 宅 診 直 接 、病 院 へ 搬 送して入 院させる場 の無理は聞いてもらえる病 院はありが 療の帰りや夜の診療が終わった8時頃 合などには、紹介状など所定の書類が たい」と語ります。 に訪 問 することも多いのですが 、 （四 書けないことも少なくありません。そん 例えば 先日あった膀 胱 がんを併 発 天 王 寺 病 院では）そんなときでも病 棟 な時に「とにかく電話一本で受け入れ した鬱状態の独居高齢者のケースでは、 にきちんと連絡が届いていて対応して てくれる」体 制が 整っていれば 、非 常 膀 胱がんの手 術を終えて自宅に退 院 いただけるので、 とても助かります 」と に助かるのだと話します。 したものの 、入 院による廃 用症 候 群と 話します。 共同指導の時間、検査予約の方法、 です。 登録医に対しても、 「即座に病院側の 担 当 医に連 絡を入れるなどの 配 慮も 鬱状態のために在宅生活に適応できず、 四 天 王 寺 病 院・地 食 事も十 分とれないために再 入 院 が 域医療連絡室担当主 必要という状況に。手術をした病院は 任の塩見和之氏も「院 急 性 期 病 院で病 院の 主 治 医は泌 尿 内各部署への連絡体 器科であるために対応が難しく、早速、 制については、特に気 連携先の開放型病院である社会福祉 を遣っています 」と話 法人四天王寺福祉事業団 四天王寺 します 。同 院では、共 病 院（ 大 阪 市 天 王 寺 区 、2 2 5 床 ）に受 同 指 導に 赴く旨の 連 け入れを要 請したところ、ベッドもすぐ 絡が登録医から入ると、 に用意してもらい、 スムーズに入院する 連 絡 室 スタッフが 病 ことができました 。普 段から登 録 医と 棟や主 治 医に連 絡し、 病院側の関係がしっかりとできていれば、 カルテなど 必 要 な 準 入院中の患者さんを診察する佐藤先生。入院中もかかりつけ医がベッドサイドを 訪れることで、患者さんの安心感が得られ、退院への動機付けも高まるという。 患者紹介の方法など、所定のルールを 日本ではまだまだ米 設けている病 院がほとんどですが、診 国のような「 病 院に入 療所医師の立場になって臨機応変に 院しても主 治 医 は か 対 応 することも、病 院 側の 姿 勢として かりつけ 医 」といった 大切なことだと言えそうです。 完 全なオープンシステ ムは希なケースですが、 今回は開放型病院の立場、それ か かりつ け 医と病 院 を利 用するかかりつけ医の立 場 双 方 が連携を深めていくこ から、利用しやすい開放型病院のあり とで 、 より質 の 高 い 継 方を考えてみました。しかし基 本はや 続 的な医 療を提 供 で はり「 一 緒に患 者さんを診ましょう」と きるようになるはすです。 いう病 院 側の姿 勢と、それに応えるか そして、 それが患者さんにとっても大き かりつけ医の姿勢です。 なメリットになると言えるでしょう。 ナースステーションに立ち寄り、入院中の 患者さんのカルテを確認する中山先生。 普段からコミュニケーションがとれており、 病棟看護師との連携もスムーズだ。 デイケアの患者さんにも訪問指導 少しでも早い自宅復帰を目指す 前 出 の 佐 藤 先 生 は、開 放 型 病 床に出 向 き、積 極 的に 本 人 は自 宅 復 帰を 希 望し 共 同 指 導を 実 施しているかかりつ け 医 の 一 人 で 、そ の て い ま す が 、家 族 の 負 担 を 数は毎 週 約 5 ∼ 1 0 人 程 度に上ります。ただ、佐 藤 先 生 考えると介 護 施 設 へ の 入 所 の ユニ ークな 点 は、そうやって 病 院に出 向 い て 診 療 す に なりそうで す 。そ こ で 佐 る患 者さん の 約 半 分は、自院が併 設するデイケア・デイ 藤 先 生 は 、主 治 医 と な る 診 サービスの利用者であることです。 療 所 の 医 師 や 病 院 医 師 、家 もちろん、 この場合はかかりつけの医師は別にいるこ 族 を 交 えて カンファレンスを 開 き 、自 宅 復 帰 の た め の ともあり、佐 藤 先 生 は「 主 治 医 」にはならず 、共 同 指 導 提 案をしました 。電 動 ベッドを 入れて、そ の 上で 過ごす。 料も算定していません。しかし佐藤先生は「デイケアや おしめ は巡 回 型 ヘ ル パ ーを 1 日 4 ∼ 5 回 入 れ て 替 える デイサービスで日常生活動作やリハビリテーションを診 ことで 家 族 の 負 担 を 減らす 。週 3 回 の デイケアでリハ ている医師として入院治療にも関わることで、少なから ビリテーションを行うとともに、入浴もそ の際に――。 ず患者さんにもメリットがある」と話します。 ｢ 具 体 的 な 青 写 真 が 示 せ れ ば 、家 族 も 受 け 入 れ や 先日訪問した女性患者さん（93歳）は、昨年3月に大 すくなります 」と佐 藤 先 生 。まだ 最 終 的 な 結 論 は 出 て 腿骨骨折によって入院。骨粗しょう症が進行しており、入 いませ ん が 、患 者さん は 年 末には自 宅 へ 帰 れることに 院中にも骨折を繰り返し、歩行不能となってしまいました。 なりそうで す 。｢ 入 院 期 間 中 も 患 者 さ ん の 様 子 を 常 に 患者さんは骨折前、佐藤医院のデイケアに通っていたた 見 続 け てきた からこそ 、自 宅 へ 帰 す 方 法を 見 つ け るこ め、入 院 後も佐 藤 先 生は定 期 的に病 院を 訪れて様 子を とができた。これも病院を訪問することのメリットですね｣ 診てきました。 と佐 藤 先 生 は 語って い ま す 。 医療法人佐藤医院 院長 佐藤涼介 先生
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