整理番号 福井県県民ホール利用許可申請書 福井県県民ホール 殿 ※太枠内をご記入ください 申 請 日 住 所 〒 団 体 名 代 表 者 氏 名 年 月 日 電話 （ ） - ふりがな 携帯電話 - 申 請 者 氏 名 - 電話 （ ） - ㊞ 催事名 （正式名称） 催事内容 （詳細） 利用年月日 ホ ー ル リ ハ ー サ ル 室 利用時間 冷暖房 楽屋利用 . . 時 分 ～ 時 分 有 ・ 無 1・2・3・4 . . 時 分 ～ 時 分 有 ・ 無 1・2・3・4 . . 時 分 ～ 時 分 有 ・ 無 1・2・3・4 . . 時 分 ～ 時 分 有 ・ 無 ホール形式 . . 時 分 ～ 時 分 有 ・ 無 プロセ・オープン . . 時 分 ～ 時 分 有 ・ 無 平土間・スクール 入 場 料 （ 有 ・ 無 ） 最高金額 指定席 ・ 自由席 入場方法 円 関係者 ・ その他 ■県民ホールウェッブサイトでのイベント紹介欄への掲載およびＷＥＢコンテンツ配信について（下記に該当するものに○をつけてください） 掲載しない ・ 催事名のみの掲載 ・ 催事名と詳細の掲載 インタビュー映像などの配信を希望 公演中の映像を配信希望 著作権のあるものは配信できません ■リンクを希望するウェッブサイトがあれば下記に記入してください。■パソコンのメールアドレス http:// この欄は記入しないでください。 施 ホ 施 設 利 用 料 金 ー 設 費 ① 円 冷 暖 房 費 ② 円 施 費 ③ 円 冷 暖 房 費 ④ 円 施 ⑤ 円 ル 設 リハーサル室 楽 屋 設 合計 ①＋②＋③＋④＋⑤ 費 円 受 付
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