平成 28 年度豊島区職員Ⅱ類（福祉）採用選考申込書 ※欄は記入しないでください。保下記必要事項は、黒のインクまたはボールペンで記入してください。 ※受験番号 ※ 選考区分 Ⅱ類（福祉）フリガナ性（戸籍上の文字で正確に記入）氏名別平成 29 年 3 月 31 日現在生年月日昭和平成年月日生歳フリガナ現住所フリガナ受験票送付先電話番号（現住所以外に受験票等の送付を希望する場合のみ記入）（）－（携帯電話）－学校名・学部学科名最終学歴卒業又は見込等平成年月日卒業・卒業見込・その他勤務先名在職期間職務内容平成平成年年月から月まで正規・非常勤・アルバイト新しい順平成に上から平成年年月から月まで正規・非常勤・アルバイト平成平成年年月から月まで正規・非常勤・アルバイト職歴名称資格免許取得年月日取扱機関名保育士資格平成年月日取得・見込養成校・資格試験保育士登録平成年月日登録・見込（）都道府県知事私は、豊島区職員Ⅱ類（福祉）採用選考を受験したいので、上記のとおり申し込みます。なお、私は地方公務員法第十六条の各号（募集案内参照）のいずれにも該当しておりません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。平成年氏名（自署）月日（自署欄は必ず本人が署名してください。）裏面の「記入上の注意事項」をよく読んでから記入してください。また、裏面のアンケートにご協力ください。記入上の注意事項１申込書は、黒のインクまたはボールペンで、記入もれや間違いのないよう丁寧に記入してください。２ ※欄は記入しないでください。３年齢は平成 29 年 3 月 31 日現在で記入してください。４現住所・送付先・連絡先（１）受験票送付先欄には受験票や結果通知等の送付を現住所以外へ希望する人のみ記入してください。（２）電話番号及び携帯電話は、確実に連絡がとれる連絡先を記入してください。５持参又は郵送にて申し込みをする場合には、８２円切手を貼り宛先を記入した返信用封筒を添えてください。なお、郵送により受験の申し込みをする場合は、封筒表面に「福祉選考申込」と朱書きし、簡易書留で郵送してください。簡易書留によらないものの事故については、責任を負いません。アンケート ※アンケートの回答が、採用選考の結果に影響を及ぼすことはありません１平成 28 年度豊島区職員Ⅱ類（福祉）採用選考のことを何で知りましたか？該当するものに○をつけてください。（複数回答可）（）豊島区のホームページ（）広報としま（）特別区人事委員会事務局のホームページ（）学校・養成校・予備校等で募集案内を見た（）学校・養成校・予備校等の紹介（）豊島区役所で募集案内を見た（）その他２豊島区の保育園で勤務したことがありますか？ある場合は保育園名、期間、職（育休代替任期付職員、非常勤職員、臨時職員等）をお答えください。豊島区の勤務歴有・無保育園名期間職３豊島区以外の自治体や民間の保育施設で勤務したことがありますか？ある場合は保育園名、期間、担当クラスをお答えください。保育施設での勤務歴有・無保育園名期間クラス４豊島区で保育実習を行ったことがありますか？ある場合は保育園名、期間、担当クラスをお答えください。豊島区での保育実習有・無保育園名期間クラス