様式3 変更前 - 広島市都市整備公社

広島市自転車等駐車場指定管理者
一般財団法人広島市都市整備公社理事長様
様式３
平成　年　月　日
※変更前の枠内は必ず記入をして下さい。
住　所
変
更
前
〒　－　TEL　(　)　－　フリガナ
氏　名
利用駐輪場名
登録番号
駐輪場を待機されている方は、はいに○をして下さい。
(　は　い　)
車　種自転車　原　付　三輪原付　小型自動二輪車　普通自動二輪車　大型自動二輪車
必要事項の□に☑をして下さい。(複数☑可能です。)
このことについて、下記のとおり再交付(変更)を申し出ます。
記
□ 自転車・バイク変更願(買替え等)　※登録証(シール)再交付願の記入もお願いします。
自転車の種類及び形状、バイクの大きさを変更された場合、登録できない場合があります。
１　自転車２　ミニサイクル
変５　原付自転車
(～50cc)
白ナンバー
更８　小型自動二輪車
(50～125cc)原付ｽﾍﾟｰｽに入らない
黄色・桃色ナンバー
後防犯登録番号
３-1　電動自転車
3-2 チャイルドシート付
６　三輪原付自転車
(～50cc)
７　小型自動二輪車
白ナンバー
(50～125cc)原付ｽﾍﾟｰｽに入る
黄色・桃色ナンバー
９　普通自動二輪車
(126～400)cc
10　大型自動二輪車
(401cc～)
白ナンバー
白ナンバー
車体番号
形状特徴
４　マウンテンバイク
ﾅﾝﾊﾞｰﾌﾟﾚｰﾄ
後カゴ付き　・　三　輪　・　風　防
□ 登録証(シール)再交付願　※再交付シールは本人宛に郵送します。
１自転車・バイク盗難　２シール盗難　３シール紛失(前期・後期)　４シールが届かなかった為
５自転車・バイク買替え ⇒ □ 返却した　□ そのまま貼った　□ 返却できない理由(　)
※　現シールの返却がない場合は再交付できない場合があります。破れてでもいいので剥がして返却して下さい。
□ 防犯登録番号・車体番号・ナンバープレート申請願(申請時購入予定等)
車体番号
防犯登録番号
ﾅﾝﾊﾞｰﾌﾟﾚｰﾄ
□ 住所変更願
変更後
〒　－　TEL　(　)　－
□ 氏名変更願
変更後
フリガナ
氏　名
シール回収　(　有　・　無　)
駐輪場の受付係員
印
※ ｼｰﾙを貼っているとFAXしづらい場合は剥がして
FAXし､その後本書に貼って下さい。
(一財)広島市都市整備公社　記入欄
登録証の再交付
有　・　無
問い合わせ先
(一財)広島市都市整備公社駐車駐輪管理課平日8:30～17:00(受付) (土･日･祝日休み)　(082)228-8184
返却登録証
(シール)を貼って
下さい。

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