別記第１号様式（第８条関係） 29 登録番号 － － 号 港区病児・病後児保育利用申請（登録）書 港区病児・病後児保育事業の利用登録を次のとおり申請します。 なお、この登録書を実施施設で使 用すること及び区が実施施設から利用状況の報告を受けることに 同意します。 年 月 日 申請者（保護者） 氏名 住所 自宅電話番号 生年月日 ふりがな お子様の名前 １・２とも記入して下さい 緊 急 連 絡 先 氏 平成 名前 連絡先 1 年 月 日生 連絡先 2 名 勤務先名 ＴＥＬ 携帯 等 本人との関係 在園保育園名 保育園（所） ＴＥＬ かかりつけ病院名 病院・医院 予 防 接 種 既 往 症 ＴＥＬ 「受けた」、「受けてない」のいずれかに○印をつけて下さい 受けた ・ 受けていない 受けた ・ 受けていない ＢＣＧ １回目 みずぼうそう 受けた ・ 受けていない 受けた ・ 受けていない 三種混合 1回目 ２回目 受けた ・ 受けていない 受けた ・ 受けていない （DPT）又は 2回目 １回目 おたふくかぜ 受けた ・ 受けていない 受けた ・ 受けていない 四種混合 ３回目 ２回目 受けた ・ 受けていない 受けた ・ 受けていない （DPT-IPV） 追加 １回目 受けた ・ 受けていない 受けた ・ 受けていない 日本脳炎 生ポリオ 1回目 ２回目 受けた ・ 受けていない 受けた ・ 受けていない 又は 2回目 追加 受けた ・ 受けていない インフルエンザ菌ｂ型（Hｉｂ） 受けた ・ 受けていない 不活化ポリオ ３回目 受けた ・ 受けていない 受けた ・ 受けていない 肺炎球菌 ４回目 受けた ・ 受けていない ロタウィルス 受けた ・ 受けていない はしか・風疹 １回目 混合（MR） 受けた ・ 受けていない B型肝炎 受けた ・ 受けていない ２回目 かかった病気等に○印をつけて下さい（かかったことがない場合は、１３に○をつけて下さい） １． 突発性発しん症 ６． 百日咳 ９. 熱性けいれん （これまでに ２． はしか ４． みずぼうそう ５．おたふくかぜ ７． 喘息 ８． じんましん （原因は 回） （初回は 才 ヵ月の時） （最後は 才 ヵ月の時） １０．アナフィラキシー：原因（ ） 症状：（ ） １１．アナフィラキシーショックの 有 ・ 無 １２．その他（ ） １３．なし（申請時現在） アレルギー 無 ・有 食物 ： 卵・乳製品・大豆・小麦・そば・その他（ 薬 ・ その他（ お子さまについて、保育上配慮して欲しいことがあれば具体的にお書きください 生活（食事・睡眠・排泄）、健康上や発達上で気になること、など ） ） 減免申請の必要な方は下記に○印をつけてください（病児・病後児保育施設でも申し込みできます） 生活保護世帯 ・ 区民税非課税世帯 子ども家庭課（病児・病後児保育担当） H29年度版
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