＊太枠内全てご記入ください第１号様式平成２7 年度立川市外病児・病後児保育事業利用登録申込書カルテ番号所長大久保節士郎殿平成年月日記入申請者名ふり児童がな氏愛名称性別生 H 男女登童自宅住所（〒－自宅電話番号：（通園施設名立川市・（かかりつけ医無・有（氏続柄）（）市（名年齢成（同居） ( 職種： ) ( 歳 ) 6.MR（麻疹・風疹混合） 8. ロタ 10. 水ぼうそう受けていない・受けた（ 12. 日本脳炎）回２.はしか７．熱性けいれん（何回（吸入したこと月したことなし・あり有・無）回受けていない・受けた（（）回）（５. おたふくかぜ）（） 6. 食物アレルギー ℃以上・無）８.アトピー性皮膚炎 10. その他（）（病名：歳ヶ月）（病名：歳ヶ月）（病名：歳ヶ月）（病名：歳ヶ月）なし・あり（内服薬の名前・回数）常時使用している軟膏・吸入薬なし・あり）回）回受けていない・受けた（日）（座薬の指示有）常時内服している薬除去食受けていない・受けた（受けていない・受けた（ B 型肝炎 . ふつう・健診や通園施設で指摘あり 3. 四種混合 13. その他接種したもの年 . 受けていない・受けた＊経口（生ワクチン）：（）回＊注射（不活化ワクチン）：（）回９．喘息および喘息様気管支炎（継続治療中・悪化時治療のみ）入院その他 7. ４.水ぼうそう回）（最後はいつ）回 11. おたふくかぜ）回３. 風疹）回 9. ポリオ）回受けていない・受けた（１．突発性発疹発育・発達 5. 肺炎球菌）回 @ 受けていない・受けた（受けていない・受けた（受けていない・受けた（ - 有無）受けていない・受けた（ ( なし・求職中 ) 携帯電話：ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（携帯） 2. 三種混合 - 職種：出生時の異常無・有（受けていない・受けた - 携帯電話：勤務先名：保護者続柄歳 ( なし・求職中 ) 勤務先名：保護者続柄歳かかった病気）保育園・幼稚園・小学校保護者連絡先歳構予防接種歳）族 4. Hib（ヒブ）・ヶ月）市歳 1.BCG ・日）家新生児期月 *4 ヶ月から小学校 3 年生まで登録可録児年（軟膏の名前・回数）（吸入薬の名前・回数）なし・あり（具体的に：）体質（薬物アレルギー等）やくせなど心配なこと、配慮してほしいことについて具体的にお書き下さい 23 時以降のキャンセル料発生について［受付日・・個人情報の取り扱いについて処理承諾する・承諾しない］（詳細は保育室ご利用方法をお読み下さい）登録 / 内容 / Ｐ / カルテ / 情報 / ［同意する・同意しない・一部不同意］個人情報を別紙「診療に於ける個人情報の取り扱いのご説明」に示した目的で利用させていただきます子ども診療所病児保育室ぱおぱお ℡042-521-2777 H-23 市外新規登録用紙（2014.12)