念書―扶養調査 念 日本ユニシス健康保険組合理事長 書 殿 この度の被扶養者確認調査において、認定対象者は現在収入がありますが、今後１年間 の収入は認定基準額 （６０歳未満は１３０万円、６０歳以上または障害年金受給者は １８０万円）以上とならない見込みであります。 なお、今後月収が１０８，３３３円 （６０歳以上または障害年金受給者は１５万円）を恒常的に超えることが想定される 場合（または超えた場合）には、年収が認定基準額から超えることが見込まれるため、 その時点で被扶養者から減員する手続きを致します。 また年収（１月∼１２月）が認定基準額未満と見込んでいたにもかかわらず、結果とし て超えていた場合、超えた時点まで遡って被扶養者から減員し、その期間に貴健康保険 組合から保険給付を受けた場合には、その全額（医療費・給付金等）を返還いたします。 認定対象者 平成 記号・番号 被保険者氏名 年 月 日 − 印
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