雇用保険失業給付等に関する誓約書兼同意書北海道農業団体健康保険組合理事長殿この度、私の家族（下記、認定対象者）は、平成年月日付で（会社名）を退職いたしました。雇用保険失業給付の受給資格がありますが、（理由：）のため、 ①失業給付を受給しない・②受給期間を延長する・③失業給付の待機期間中又は給付制限期間中である（①～③いずれかに○）ことを申し出、以下の書類を提出いたします。 ①の場合：離職票１㊢、離職票２㊢又は雇用保険被保険者資格喪失確認通知書㊢ ②の場合：離職票１㊢、離職票２㊢、受給期間延長通知書㊢ ③の場合：雇用保険受給資格者証㊢つきましては、下記の事項について誓約・同意いたします。記１．雇用保険失業給付の支給が開始され次第、速やかに扶養削除の届出をいたします。 ※扶養削除日は受給開始日（受給期間の最初の日）となります。２．雇用保険失業給付を受給しているにも関わらず、扶養削除の届出を怠っていることが明らかになった場合には、事実が発生した日（受給開始日）まで遡って扶養認定を取り消されることに異議ありません。なお、扶養認定を取り消される期間中に受けた保険給付金等があった場合には、全額を北海道農業団体健康保険組合へ返還いたします。３．北海道農業団体健康保険組合より、管轄の公共職業安定所（ハローワーク）へ失業給付の受給状況について照会し回答を求めることに同意いたします。管轄公共職業安定所雇用保険被保険者番号 ‐ ‐ ※離職票１から転記してください。平成年月被保険者証記号被保険者住所日－番号氏名認定対象者印氏名（続柄）印上記の内容を確認し連帯して責任を負うことに同意いたします。平成事年業主月日住所氏名印記載例雇用保険失業給付等に関する誓約書兼同意書北海道農業団体健康保険組合理事長殿この度、私の家族（下記、認定対象者）は、平成 25 年 7 月 31 日付で（会社名）株式会社北農物産を退職いたしました。雇用保険失業給付の受給資格がありますが、（理由：親の介護のため再就職に意思なし）のため、 ①失業給付を受給しない・②受給期間を延長する・③失業給付の待機期間中又は給付制限期間中である（①～③いずれかに○）ことを申し出、以下の書類を提出いたします。 ①の場合：離職票１㊢、離職票２㊢又は雇用保険被保険者資格喪失確認通知書㊢ ②の場合：離職票１㊢、離職票２㊢、受給期間延長通知書㊢ ③の場合：雇用保険受給資格者証㊢つきましては、下記の事項について誓約・同意いたします。記１．雇用保険失業給付の支給が開始され次第、速やかに扶養削除の届出をいたします。 ※扶養削除日は受給開始日（受給期間の最初の日）となります。２．雇用保険失業給付を受給しているにも関わらず、扶養削除の届出を怠っていることが明らかになった場合には、事実が発生した日（受給開始日）まで遡って扶養認定を取り消されることに異議ありません。なお、扶養認定を取り消される期間中に受けた保険給付金等があった場合には、全額を北海道農業団体健康保険組合へ返還いたします。３．北海道農業団体健康保険組合より、管轄の公共職業安定所（ハローワーク）へ失業給付の受給状況について照会し回答を求めることに同意いたします。管轄公共職業安定所札幌中央雇用保険被保険者番号 1 2 3 4 ‐ 1 2 3 4 5 5 ‐ 1 ※離職票１から転記してください。平成２５年８月３日被保険者証記号４９９９被保険者住所札幌市中央区南○○条西○○丁目○○ ＭＳ○○○号室氏名認定対象者氏名－番号１２３４５健康太郎印健康花子（続柄妻）印上記の内容を確認し連帯して責任を負うことに同意いたします。平成２５年８月３日事業主住所札幌市中央区南○○条西○○丁目○○ ○○ビル○○階氏名北海道農業協同組合組合長北農健一印