Chance protein皿iaで発症したFSHの臨床病理学的検討国立病院医療センター小児科小田島安平，浅野博雄，山口正司国立病院医療センター研究部病理岡田正明国立病院医療センター小児科にて腎生検を行い， 1 はじめに FGSの診断が確定した症例のうち，巣状糸球体硬化症（以下FGS）は，組織学的 1） chance proteinuria with or without he− に規定された疾患単位で以下のような特性を有す maturiaにて発見され，初期のうちに腎生る。1）focal and segumentalな分布を示す硬化検が行われているもの性病変，2）髄質近傍皮質のvulnerability，3）特 2）各種治療に抵抗し，slowly progressive 徴的蛍光抗体所見にその特徴は要約される。このな経過をたどっているものような組織病理学的変化と臨床像との相関は種々 3）少なくても1回は腎生検にてFSHの所検討されている。FGO，FSHに分けて検討した見があったもの Habibらの報告を始めとして，Geraldらの報告，以上の要件をみたす当院小児科管理中の患児はその他種々のものがある。しかし，その多くはネ 5名である。症例の現在の年齢は14∼19歳で発症フローゼ症候群として発症したものが殆どである。時の年齢は2歳8カ月から12歳までである。発症今回，我々はchance proteinuriaとして発症し後初回腎生検までは2∼60カ月の差あり，症例2 たもので，slowly progressiveな経過をたどってと5は初回腎生検時minimal changeの診断でいるFSH5例に対し，その臨床経過と腎生検所経過観察されていたものである（表1）。5例の見との比較対比を試みた。このような検討はいま現在までの治療はステロイドを全例に，パルス療だ報告が少なく，FSHの初期像をかんがえる上法施行例3名，抗凝固療法は全例に免疫抑制剤投で興味深いと思われる6 与は3例におこなっている（表2）。現在の臨床 2 対象検査値では症例1，2は低蛋白血症をしめし，全例血尿を認めない。主な合併症は症例1の染色体表1 症例性別発症年令、発症一腎生検（月） 1．H H 14 F 5才1ヵ月 42 2．K N 15 F 2才8ヵ月 38 3．F T 19 M 12才 4．S M 14 F 9才10ヵ月 7 5．S T 15 M 2 8才8ヵ月一95一 794 年令 39 60 9 4 表2 現在までの治療ステロイド剤パルス療法抗凝固療法免疫抑制療法 1。H H 十十十十 2。1（ N 十十十十 3。F T 十 4。S M 一 5。S T 十表3 臨床検査所見十十十一 Ccrm1！min 尿蛋白g／da 十一 TPg／dI HT 一一一 microトema亀uri趣 1。H H 7−10 40 4．3 一『 2．K N 2−5 53 3．5 一一 3．F T 4−6 70 6．8 十一 4．S M 3−4 80 6．7 一一 5．S T 6−7 75 6．5 一一異常とgonadoblastoma，症例3の腎静脈血栓症 4歳時当院入院。軽度の低蛋白血症と蛋白尿をがある（表3）。みとめ，ステロイド剤による治療により一時尿蛋白は消失した。しかし，減量とともに再び出現し， 3 臨床経過 ACTH等も使用した。8歳時を最後にステロイド症例1 14歳女児 5歳時保育園の尿検査で初剤には反応がなくなり，抗凝固療法等をおこなっめて尿蛋白を指摘された。尿異常は持続し，6歳時たが，改善を見ずに現在に至っている。その精査目的で某病院入院，腎生検を受けている。症例3 19歳男児 12歳時，学校検尿にて蛋白その光顕像はFGSにあたる所見でendoxanの尿を発見され，某病院にて高血圧も指摘されてい投与を受けたが，改善は得られなかった。同時にる。13歳∼14歳の間は血圧は安定し，蛋白尿も消この入院時に染色体検査も受け，karyo typeが失していた。16歳時，学校検尿で再び蛋白尿陽性 46−XYで男性半陰陽であることも指摘された。となり，当院来院した。外来にて経過を見ていた 8歳時，両側gonad摘出のため当院に入院した。が，蛋白尿持続するため腎生検施行し，FSHと入院時，尿蛋白10g／day，血尿があり，TP6．1g／診断した。その後，Ccrの低下を示したこと，血 dJ，BUN19mg！dJ，CrO．9mg／dJであった。手術後の組織診断はgonadoblastomaであった。管極よりの糸球体変化が強く，IVPにて左腎下極 9歳時，持続する尿蛋白のため腎生検施行。この腎静脈血栓症を証明した。抗凝固療法を行ったとの陰影欠損があったことにより腎静脈造影を行い，時の検査では尿蛋白5∼15g／day，TP5．7，BUN ころ，蛋白尿の一時的な軽減を見たが，再び蛋白 20，Cr O．9であった。以後，ステロイド剤，パル尿は治療前の値にもどった。その後，Azapropazo．ス療法，抗凝固療法等を行ったが，治療に反応せ ne投与にて蛋白尿の消失をみたが，Cr値上昇のずに徐々に低蛋白血症をきたしている。ため中止し，中止後は再び蛋白尿の出現をみてい症例2 15歳女児 2歳8カ月時蛋白尿を指る。摘され，某病院入院した。6カ月の入院中ステロ症例4 14歳女児 9歳10カ月時，学校検尿でイド剤6M P投与を受けたが改善せずに退院した。蛋白尿指摘されたため当院入院した。入院時1∼ 一96一 39／dayの蛋白尿以外に異常をみとめず，腎生検 5 結果にてFSHと診断した。パルス療法1クール施行したが反応しなかった。その後，経過観察してい 1）腎生検所見（表4，5）たところ尿中蛋白量の増加傾向があるため，第2 表の示すとうりであるが，全例10個以上の糸球回腎生検施行した。生検所見の悪化傾向があるた体を観察できた。表の数字は，上よりそれぞれのめ抗凝固療法施行，変化をみずに現在に至ってい所見がみられた糸球体の数を記入してある。糸球る。体のadditionolsignificant featureより下はそ症例5 15歳男児，症例4の兄 8歳8カ月時れぞれの所見のあるものをその程度により十，“ の学校検尿で蛋白尿指摘され，某病院入院。治ゆで記入した。hyaline depositeをみたものは，症したとのことで退院している。その後再び蛋白尿出現のため当院入院した。1日蛋白尿1∼1．5g 例1（HH）の第2，3回目，症例2（KN）の第 2回目，症例3（FT），症例5（ST）の第2回が持続するため腎生検施行minimal changeの診目。cresentを認めたものは症例1（HH）の2回断であった。プレドニン，ジピリダモール投与を目。adhesionがあったものはhyaline deposite 行ったが反応せず，経過を見ていたところ，尿蛋を認めたものと同様であった。FSHと診断した白の増加傾向があるため14歳時2回目の腎生検をものは全例間質の変化があり，foam cellは症例行った。FSHと診断し線溶，抗凝固療法を施行し 1（HH）のみであった。血管の病変があったもたが，変化を見ずに現在に至っている。 4 方のは症例1，3，4である。以上の結果で，石飛らのSCOREは0−32であり，GS−lndexは0∼ 法 L3であった。上記5例の対象患児の前後10回の腎生検組織所 2）組織所見と臨床所見の関係見を，石飛ら（日腎誌，10：82，1089）のSCOR Eと，斉藤ら（日腎誌，11：79，1207）のGS− （11GS−lndexおよび組織傷害SCOREとの関係 Indexにより数値化し，それぞれの生検時のクレ発症後年数を経過するとGS−lndexが上昇すアチニンクリアランスおよび発症後年数との比較るようにも思われるが，統計学的には有意の相関検討を行った。はみられなかった（図1）。組織傷害SCOREと表4 腎生検所見 C A S E H．”． N o of810繭erul1 繭hor 璽e3i㎝3 N．K． 1 1 2 1 2 25 37 22 16 10 23 23 12 ” 16 19 20 4 2 4 23 2 2 3 7 口硅d 腰oder飢e 8evere 122 2 4 15 3 42 2 2 odora馳愈置oba監361白ro8i8 T。S． 1 2 16 25 8 16 6 evere M。S． ● 響 2 3 8e6u鵬enta夏3C！e雌1c le3i㎝ ■11d τ．H． 3 2 1 addMo”8E8i8n田c即t fea吐ore3 fo襯ソceH 駈ンa！i哺P《S−po3耗奪vodepo31t3 h 81α幽eruhτ tuft3 flb姻ro cel聖ular cre3cent3 ad卜eslo鴨・静−・静十十十十十亜 † 十 thi戯e鴨菅“醒of㎝腕 ’鵬1CrO−a鴫ury瓢 dl3rupt ioo of Bo聯腰鹿“3 B” 庸e3an81旦甚 ce亘1 prollfar＆UOO 鵬e3an8ial醸erPO3茸tl㎝一97一一＋十十表5腎生検所見 C A S E H，H． N。K． τH， M．S， 1 2 1 工S． 1 2 3 1 2 1 2 皿NTERST躍T l M flbro313 十十鵬ild 願oder飢e 十十十一十＋十十十十十十十十十十十 →。・十十十十 3eve『 1y叩h㏄yte b川t7醐09 鵬11d 働oder飢6 十十十 3eve『’ he翫03idero3督5 foa庸 cen 十十告十昏 TUBULES 飢rOP卜y 旧奮1d 十十自ode凪te se》er 卜ya！ihe ca3仁十十十 pl吐卜en旦l c鮒t he構03idero8i3 fo8鳳y ep仕卜e1春a 十十 ARTER I ES 』rter奪OSC塁erosl3ui噛 hyalhIZ醐on 十 ■ild ㎜derate 3ever ih“鵬a璽tMcレenln601th ela8tof量bro818 朧11d ロoderate 8ever 1nSuda“On 十十十十発症後年数との関係も同様であった（図2）。は，SCOREの上昇にともなって統計学的に危険（2〕GS−Indexおよび組織傷害SCOREとク率0．05をもって有意に減少した（図4）。レアチニンクリァランスの関係 6考案 GS−lndexとクレアチニンクリアランスは， GS−lndex増加に伴ってCcrの低下するようにも思われるが，統計学的には有意の相関はみら FSHの臨床像をSaint−Hillerらは，次の様に分類している。れなかった（図3）。組織傷害SCOREとCcr 写真1 症例4（SM）1回目の腎生検，FGO Group A l malignant FSH 写真2 症例4（SM）2回目の腎生検で，polor は右下購一98一写真3 症例5（ST〉のFSHを示す an〔1 recurrent nephrotic syn一（1rome A2 proteinuriaonly B2 proteinuria with microscopic hematuria C2 proteinuria and arterial hy− pertension without赴ematuria Dproteinuriawitharterialhy− pertension and hematuria．今回我々が対象としたものは，この分類で言う A2ないしB2にて発症したものである。FSHの多くがNSを伴って発症する。したがって，現在 B l FSH WITH nephrotic syndr− までの臨床病理学的検討がなされているものの多 ome くがNSである。今回，我々の検討では症例数が C l FSH with stable minor lesion すくなく，結論はだしえないが，発症後年数との関連では有意のものはでてこなかった。これは， NSを伴っていないFSHはステロイド不応性の図1 GS−lndexと発症後年数 G S−lNDEX 2，0 図3 GS−Indexと腎機能Ccr 撮！／団h 冒00 ● 喜。0 ● ● ● ● 50 ● ● ● 発見後年数 0 ● o 2 4 6 0 10 年図2 組織傷害SCOREと発症後年数・INDEX O 1．0 2．0 SCORε 組織傷害SCOREと腎機能Ccr 図4 ● 鳳1／翫監n 30 ● ユ o o ● o ● ● ●● ● 事5 R＝0。635 ● o ● P《0．05 5 0 ● ● ● 0 ● 翼症後年数 S C O R E 2 亀 6 8 10 年 0 一99一 ■ o 2 0 3 0 ものでも，長期間組織所見がstableなものがあ §文献るためと思われた。 1）】日［abib，R，Kleinknecht，C，： Patho1。Annu。，6多 Be嬉らはratによる実験で，FGSは形態学 417，1971。的変化がおこる以前より高度の蛋白尿排せつが起こると述べている。今回の症例5のばあいこのよ 2） Geτald， S．， Si1ia，P．： Jounal of Pediat．，101； 40，1982． 3）石飛，佐藤，他：日腎誌，10；1089，1982、うなことをうらずけていると考えられる。Lalich 4）斉藤，古山，他：日腎誌，21；1207，1979．らはFGSの病変の強さが蛋白尿と相関を示すと 5） Berg，B．M，： Pros．Soc．Exp。Bio二Med，シ1191 述べているが，今回のものではそのようなことは 417，1965．認められなかった。 6） Lalich，」，J．： A−ch，Path．，91∋372，1971．我々のデータでは，組織傷害SCOREとCcr が相関を示したが，これについても今後症例を重ねて検討したい。一100コ