F AX 注文書 FAX 番号 0 6 -6 3 1 4 -6562 F A X 注文書（計 2 枚）を上記の F A X 番号にご送付くださいご注文日年月日 ■ ご希望の商品商品名オンリーワンメダル（ダイヤメダル）品番 BR 0 0 69 価格価格送料送料は全国一律、840円（税別）頂戴しております。 15,000円（税別） ■ 商品の参考（ご記入ください）メダルの色選択してください（ブロンズ・ゴールド）賞の名前選択してください（大黒柱賞・ベストファザー賞・ベストマザー賞・大きな背中賞・ぬくもり賞・子育て大賞・深い懐賞・その他）その他を選択した場合はこちらに賞の名前をご記入下さい。メダルに入れるお名前敬称選択してください（殿・様）メダルに入れるメッセージ（ 1 行目） ※ 14 文字までメダルに入れるメッセージ（ 2 行目） ※ 14 文字までメダルに入れる日付発送メール時に完成写真希望平成年月日選択してください（希望する・希望しない） ※ ご希望の方には発送メールに完成写真を添付してお送りさせて頂きます。無料赤いちゃんちゃんこ希望選択してください（希望する・希望しない） ※ 当店で一万円以上商品をご購入の方で還暦祝い当日の記念撮影の写真とエピソードを添えて、メール等でお送りいただける方、また、お送りいただいた写真を当店の HP と関連サイトに掲載を許可していただける方を対象に赤いちゃんちゃんこをプレゼントしています。商品の個数個 http://kanreki.info/ 株式会社ボンズコネクト〒540-0026 大阪市中央区内本町 2-1-19 内本町第 10 松屋ビル 7F TEL：06-6314-6561 E-mail：[email protected] F AX 注文書 FAX 番号 0 6 -6 3 1 4 -6562 ■ ご依頼主様（ご記入ください）お名前お名前 ( かな ) 郵便番号〒 − ご住所お電話番号 F AX 番号メールアドレス ■ お届け先（ご記入ください）お名前お名前 ( かな ) 郵便番号〒 − ご住所お電話番号お届け希望日お届け希望時間帯月日選択してください（午前中・12 時∼14 時・14 時∼16 時・ 16 時 ∼18 時・ 18 時 ∼20 時・19 時∼21 時） ■ お支払い方法（ご選択ください）お支払い方法選択してください（銀行振込・郵便振替・代金引換・コンビニ決済）【銀行振込】三菱東京 UF J 銀行船場中央支店普通 0016844 株式会社ボンズコネクト【郵便振替】記号：1 4 1 6 0 番号：1 2 0 4 51 株式会社ボンズコネクト【代金引換】代引き手数料ががかかります。 ※ 代引き以外のご決済は先払いとなりますので、ご了承のほどをよろしくお願いいたします。 ※ コンビ二決済はお時間がかかりますため、お急ぎの場合は、その他のご決済をご選択ください。 ■ お祝いに関する情報（ご選択ください）プレゼントを贈るお相手選択してください（父・母・兄弟・夫・妻・親戚・会社関係・友人・その他）お祝いの日にち月日今回のお祝いにあたり商品選びに困ったことはありませんか？当店への商品のリクエストがありましたらご記入くださいその他備考欄