様式第２号身体障害者手帳交付等申請（届）書写真 3㎝×4㎝（あて先）上半身脱帽大津市長近 ●●年 ▲ 月 ■ 日 1年以内に撮ったもの〒●●●－●●●● 住所氏名大津太郎影裏面に氏名を記入し、セロハンテープでとめてください。そのまま手帳に使 ■▲●市●●● ■丁目▲番■号印 ○ 用します電話番号 077－▲▲▲－■■■■ 手帳送付先下記のとおり申請（届出）します。署名により押印を住所省くことができます氏名手帳は、原則本人住所に送付いたします。別途ご希望がある場合には、右欄にご記入ください。 (続柄 ) 電話番号（１）申請・届出事由（該当する項目を○で囲んでください。）１新規申手帳送付先がご本人の請住所ではない場合、 2 障害名追加・障害程度変更・再認定（平成 3 紛失・破損・汚損・その他（居住地変更 4 本人居住地変更（市内転居）・保護者居住地変更氏 7 本人氏名変更・保護者（氏名）変更再交付申請名変更年ご記入ください）旧住所・氏名返月） 5 本人市内転入（変更年月日 8 還死亡（平成年月 6 本人市外転出平成年月日）日）・非該当・その他（）（２）本人氏名・住所等（楷書でご記入願います）ﾌﾘｶﾞﾅオオツ（氏）大津タロウ（名）大津市住所性太郎 1男別生年月日 2女１明治３昭和２大正４平成 ●年 ●月 ●日個人番号を ■▲●市●●● ■丁目▲番■号ご記入ください個人番号 ○○○○○○○○○○○○ （３）保護者氏名等（本人が 15 才未満の児童の場合記入してください。保護者の個人番号は不要です。）ﾌﾘｶﾞﾅ続（氏）（名）１柄５住所１同居２の場合２別居記父２母３兄弟姉妹４祖父母他の親族６児童福祉施設長７里親８その他ご本人が 15 歳未満の場合大津市ご記入ください入（４）現手帳交付番号等（新規申請以外は記入してください。）都・道交付番号・市第号府・県等級級種別種初回交付年月日年月日直近交付年月日年月日新規申請以外は、障害名今お持ちの身体障害者手帳の番号などをご記入ください注氏名を記入し、押印することに代えて、署名することができます。（以下記入の必要はありません）更生医療申請予定０なし１あり更生医療開始予定日平成年月日